瑞格列奈是餐后高血糖管理的更优选择

2019年更新发表的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标及达标策略的专家共识》再次强调了早期强化降糖的重要性，共识指出，为了提高患者的HbA1c达标率，在选择药物时要充分考虑降糖效果。

而大部分中国2型糖尿病（T2DM）患者均伴有餐后血糖（PPG）升高。PPG升高是糖尿病患者最早期的糖代谢异常表现。PPG与HbA1c达标密切相关。

餐后高血糖也与糖尿病心血管病变的发生显著相关。基于中国人群的4C研究结果显示，餐后2小时血糖（2h-PG）可以独立预测糖尿病患者并发症及死亡等临床终点。同时餐后高血糖与糖尿病微血管并发症的发生相关。多项研究表明餐后高血糖会增加糖尿病视网膜病变和肾脏病变进展、增加视网膜血管反应性。鉴于PPG对患者整体血糖的贡献及临床终点事件的影响，应加强重视，早期、有效干预PPG，防止T2DM进展及终点事件的发生。

PPG升高主要源于“餐”？还是源于β细胞？

餐后高血糖的定义为进餐后1～2小时PG>7.8mmol／L。那么“进餐”是引起PPG升高的最主要原因吗？进食高比例碳水化合物是否是导致中国糖尿病患者PPG升高的元凶？

多项研究证实中国糖尿病患者以β细胞功能受损为主，胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重，而其中以早相胰岛素分泌缺失最为明显。早相胰岛素分泌缺失，使肝糖输出相对增加，肝糖输出相对增加是T2DM患者PPG升高的重要原因之一。早相分泌缺失使胰高糖素分泌和升糖作用不受抑制，导致PPG升高。而增高的PPG及血糖波动可使胰岛β细胞功能进一步恶化。因此模拟早相胰岛素分泌可有效降低PPG。合理选择促进早相胰岛素分泌的药物有助于控制PPG。

改善β细胞早相胰岛素分泌是降低PPG的更优选择

基于上述分析，早相分泌缺失才是PPG升高的本质，模拟早相胰岛素分泌可有效降低PPG。非磺脲类促泌剂瑞格列奈可以模拟生理模式，重塑患者早相胰岛素分泌，有效降低PPG，相比较AGI等降低PPG的药物可以作为糖尿病患者的更优选择。

一项比较瑞格列奈与阿卡波糖治疗2型糖尿病患者疗效的研究中，瑞格列奈治疗组餐后1小时血糖（1h-PG）下降41%，阿卡波糖组下降20.8%，两组间比较有显著性差异（P<0.05）。结果提示，瑞格列奈及阿卡波糖均能有效地降低PPG、HbA1c，但瑞格列奈对1h-PG下降比阿卡波糖更快。

上述研究显示瑞格列奈降低PPG优于AGI，而来自德国的一项大型观察性研究，共纳入5985名使用瑞格列奈单药治疗或者联合治疗的T2DM患者，评估使用瑞格列奈治疗的疗效及对患者生活方式的影响。结果显示，瑞格列奈治疗可以显著降低HbA1c，由阿卡波糖转换为瑞格列奈治疗后可以进一步使HbA1c降低1.2%，PPG降低4mmol/L，验证了阿卡波糖治疗效果不佳转换为瑞格列奈治疗的疗效。

综上，对于餐后高血糖的T2DM患者，瑞格列奈的降糖疗效优于AGI，是T2DM患者的优选，如果患者使用AGI治疗效果不佳，转换为瑞格列奈治疗也可进一步降低PPG，使患者血糖尽早达标。

瑞格列奈兼具降糖作用与安全性

随餐服用，低血糖发生率低，患者依从性更好

研究表明，患者服用瑞格列奈依从性高。而服药的方便与否和低血糖发生情况都是患者依从性的影响因素。

瑞格列奈随餐服用，多数患者不再感到规律进餐的负担，进餐服药，不进餐不服药，使用灵活方便。低血糖事件方面，一项为期16周、开放标签、随机、平行对照研究显示，瑞格列奈单药与联合治疗组低血糖发生率低，且均无重度低血糖事件发生。此外，一项单中心、双盲随机对照研究结果提示，应用瑞格列奈治疗，无漏餐低血糖发生。随餐服用的模式与低血糖发生的减少都使瑞格列奈的患者依从性更高。

瑞格列奈对肾功能不全患者具有良好的安全性

瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此《T2DM合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》(2019年更新版)推荐其可用于T2DM合并糖尿病肾病的全程。瑞格列奈也是个由美国食品与药物管理局（FDA）、欧洲药品评价机构（EMEA）和原国家食品药品监督管理局（SFDA）批准去除肾功能不全禁忌证的口服降糖药。而阿卡波糖在患者肾小球滤过率（GFR）＜25、慢性肾脏病（CKD）4、5期时需要禁用。

餐后高血糖管理在HbA1c达标中有着重要意义，而早相胰岛素分泌不足是PPG升高的主要原因。不同类型口服降糖药物降糖机制不尽相同，临床医生在糖尿病患者的管理中，应循因论治，使血糖尽早达标。而瑞格列奈可改善早相胰岛素分泌，是餐后高血糖管理的更优选择。