如何走出选择素比伏等核苷类药物的迷茫

慢性乙型肝炎病人用核苷类药治疗，极大多数可以迅速控制病情，口服方便，很少不良反应。现在已有素比伏(替比夫定)、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦四种抗病毒类药物，可是如何才能走出选择核苷类药物的迷茫呢？

　　素比伏、贺普丁、贺维力、博路定有核苷类药的共性,也有各自的特性。选择用什么药,当然要听医生的指导。但钱要从你的口袋里取出来,病生在你身上,你能不关注吗?

　　用核苷类药要有什么思想准备?

　　素比伏（替比夫定） 等核苷类药能直接抑制病毒复制，能较快降低血清HBV DNA水平。但不同药物有较大差异，也因病人治疗前的病毒水平而异。然而，核苷类药不直接抑制病毒抗原的合成，1年治疗只有20%左右的病人“大三阳”消失，变成小三阳，血清中检不出病毒，而肝内仍有少数病毒存在，因缺少免疫控制，停药后病毒又可能开始复制，病情会复发，所以仍需巩固治疗，经过一个时期的维持治疗才能取得抗病毒的疗效。

　　核苷类药的另一个大问题是长期用药会发生耐药变异。许多病友用这类药物图个省事，以为只要每天吃一片药就行了，不对!你同样要定期去医院检查，同样要接受医生的指导。不然，一旦发生耐药性，那麻烦可就大了。

　　用核苷类药能得到什么效果?

　　核苷类药物能直接抑制病毒复制，能很快控制病情发展：极大多数慢性乙型肝炎病人只要几个月血清转氨酶就能正常;失代偿的肝硬化控制病情较慢，一般需要6个月以上，核苷类药不直接抑制病毒抗原的合成，1年治疗只有20%左右的病人“大三阳”消失。用核苷类药治疗的病人，常常肝功能试验正常了，血清HBVDNA检不到了，但还是“大三阳”。病情控制了，“大三阳”似乎是一顶空帽子，但如果不转换为“小三阳”，病情很不稳定，一停药多半早晚要复发。

　　能稳当的控制病情发展：因这类药物能直接抑制病毒复制，除了很少数不顺应的病人，极大多数病人都能稳稳当当的控制病情发展：肝内炎症逐渐消散，肝纤维化停止发展，甚至已有一些结节的早期肝硬化也能逆转。

　　核苷类药可以做粗略的比较吗?

　　抗病毒作用：恩替卡韦，1年平均能降低7次方的血清HBVDNA;替比夫定，能降低6次方以上的血清病毒水平;拉米夫定更逊一筹，只能降低5次方多一些;阿德福韦最弱，1年只能降低4次方，约有30%的病人6个月时降不到2次方。随着病毒复制水平的降低，肝炎的症状和肝功能试验以相应的速度恢复，对于病情严重的病人当然希望能够尽早控制病情发展。阿德福韦对初治病人很少能在1年内完全降低血清病毒水平，肝功能试验恢复正常有时需要半年。临床实践与临床试验也不尽相同，素比伏性价比最高，认为对大多数病人已能满足抑制病毒的需要。

　　不良反应：在这4种药物的临床试验中不良反应都很少，都较安全。拉米夫定已经用了10年，在我的病人中几乎没有发生过明显的不良反应。替比夫定与拉米夫定有相同的安全性。阿德福韦有轻度肾毒性，不能在肾功能不好的病人中应用，在无肾病的慢性乙型肝炎病人中罕见血清肌酐升高，但在28%失代偿的肝硬化病人发生肾毒性，几年前我曾在一位肌酐正常的老年病人应用3年，发生了肾功能衰竭，肾穿刺有隐匿性慢性肾炎，从此在老年病人中应用十分谨慎。恩替卡韦在啮齿动物试验中，以3～40倍的人用剂量发生了肺腺瘤、脑胶质瘤和肝癌，但在病人中未发现有此问题，8年的临床试验正在国内外进行中。

　　耐药变异：拉米夫定耐药变异的发生率最高，1年时14%～32%，5年时达60%～70%;在有免疫虚损的病人中更易发生。替比夫定（素比伏）与拉米夫定同样发生YMDD变异，发生率较低，第1年只有4.4%，第2年达21.6%，优化病人个体化治疗，更能提高治疗成功率。。阿德福韦第1年几乎不发生耐药，4年累计达15%;在“小三阳”的病人中较高，5年中逐年发生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韦耐药率是很低的，初治病人2年只有3%，但在拉米夫定耐药的病人1年恩替卡韦耐药7%、2年16%。

　　停药风险：核苷类药在一定时期内都需要维持治疗，停药过早都会复发，复发只要再用就是了，问题是其中少数病人会发生急性加剧，甚至发生灾难性的后果，阿德福韦在“小三阳”的病人中停药尤其要谨慎。

　　按自己的病情怎样选择?

　　如果病情很重、很急，当然以先用抗病毒作用强的药为好，争取尽早控制病情;病毒水平很高的病友也以先用抗病毒作用强的药为好，尽早抑制病毒复制，发生耐药变异的机率会很低。问题是抗病毒作用强的药价格较高，长期用药负担太重，只能量力而为;也可以在病情基本控制后改用低档的药物。

　　老年病友极大多数是“小三阳”，复发率很高，而病毒水平大都不高，又能接受长期用药，不必要冒风险停药，一般并非必需用高档药物，拉米夫定不良反应很少，是较适宜的选择;阿德福韦也可用，但需定期检查肾功能。

　　拉米夫定有较高的耐药发生率，和替比夫定可以交叉耐药。在开始用药前对长期治疗需要有预见和计划。

　　理想的核苷类药物应该具有什么样的特点？

　　、理想的核苷类药物应该可以快速抑制乙肝病毒。

　　第二、能够使e抗原发生血清学转换，出现e抗体。

　　第三、理想的核苷类药物治疗以后能够使患者的转氨酶正常。

　　第四、如果能够达到表面抗体的出现是非常好的。

　　第五、能够出现肝脏组织学的改善，这样就能够防止病人发展到肝硬化、肝癌。

　　第六，病人用核苷类药物副作用比较小，因为我们不仅要病人的治疗作用，还要知道这个药物有没有副作用。

　　第七、病人的耐药率比较低，因为我们乙肝抗病毒长期的治疗。

　　第八、性价比比较好，药价比较便宜，大多数人都能够接受。

　　乙型肝炎是一种顽固性疾病，人们一旦患了乙肝就会认为自己是得了“不治之症”，思想压力特别大，甚至产生悲观厌世的念头。还有很多乙肝患者治病心切，常常是有病乱投医，“打一枪换一个地方”，结果是治疗杂乱无章，往往使病情被延误。乙肝网提醒广大乙肝患者，治疗乙肝一方面要反对“亡国论”，患者应当树立战胜疾病的信心，另一方面要反对“速胜论”，要做好打“持久战”的思想准备。一般来讲，只要坚持服用药物，乙肝病毒转阴并不是梦。

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