降尿酸选苯溴马隆or非布司他？

非布司他和苯溴马隆占据着痛风降尿酸的半壁江山。面对不同的病人应该选择非布司他还是苯溴马隆呢？

虽然各大指南并没有对二者的选择做出明确的规定。但是在临床的应用中二者是否真的有区别呢？

对于选择非布司他还是苯溴马隆降尿酸，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。

作用方式

抑制尿酸的合成（尿酸生成过多型）：非布司他。

促进尿酸的排泄（尿酸排泄过少型）：苯溴马隆。（作用于肾脏）

因此对于本身患有肾功能障碍的患者，应用苯溴马龙的效果会大大低于正常人群，而抑制尿酸合成的药物通常受众更为广泛。

如何选择？

结合痛风患者的高尿酸血症类型、有无尿路结石和肝肾功能等情况来合理选择降尿酸药物。怎么鉴别高尿酸血症是尿酸生成过多型还是排泄过少型？

（1）24小时尿尿酸定量测定：留24小时尿，测尿尿酸排泄量。 

普通饮食：尿尿酸＜800mg/24小时为尿酸排泄过少型，＞800mg/24小时为尿酸生成过多型；

低嘌呤饮食：尿尿酸＜600mg/24小时为尿酸排泄过少型，＞600mg/24小时为尿酸生成过多型；二者之间为混合型。 

（2）尿酸清除率测定：准确收集60分钟尿，同时采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血尿酸值之比（尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸），正常范围在6.6～12.6 ml/min。＞12.6 ml/min属生成过多型，＜6.6ml/min可判断为排泄过少型，二者之间为混合型。 

（3）尿酸清除率与肌酐清除率比值测定：即Cua/Ccr×100%，若＞10%属生成过多型，＜5%属排泄过少型，5%~10%为混合型。 

（4）根据临床经验分型：

尿酸排泄过少型患者通常的特点是：饮食很规律，没有上述情况，但尿酸也高；长期大量饮酒；长期服用利尿剂、阿司匹林；抗结核药等情况均属于尿酸排泄过少型。

代谢方式

1、 经肾脏排泄：非布司他。

2、 经胆道排泄：苯溴马隆。

两种药物都在肝脏中代谢转变活性，对于肝脏都会造成损害，非布司他对于肾病患者要慎重使用。

不良反应

1、非布司他

（1）可能引起肝功能损伤，因此服用此药务必注意监测肝功能的变化。

（2）可能引起痛风急性发作。此药过快地降低血尿酸水平，会导致关节中沉积的尿酸盐活动，引起痛风大发作。因此服用此药要由小剂量逐渐加量，并配合秋水仙碱+非甾体抗炎药备用。

（3）可能增加心血管疾病的风险，以及过敏反应

2、苯溴马隆

不良作用较少，主要反应为消化道刺激，以及可能损伤肝、肾功能。有增加结石的风险，结石患者不要选苯溴马隆。

在肝，肾功能异常患者中的应用

1、肝功能异常时非布司他、苯溴马隆的应用

注：根据以上5项总分判断分级：Child-Pugh A级（5-6分）、Child-Pugh B级（7-9分）、Child-Pugh C级（≥10分），A级预后，C级最差。

2、肾功能异常时非布司他、苯溴马隆的应用

联合用药

非布司他和苯溴马隆都有肝损害的风险，同时服用这两种药物，肝损害的发生率明显提高，尤其是原本合并肝功能不全的患者。对于绝大多数痛风患者，还远远没到需要联合用药的地步。加大单一降尿酸药物的剂量，或者换用其他降尿酸药物，就可以很好地解决尿酸不达标的问题。所以，不建议两者合用。

小结

对于痛风患者，建议在痛风发作缓解2～4周起始降尿酸治疗，治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物。

在选择药物方面，一定要正确判断病因是尿酸合成过多，还是排泄有障碍，或者二者皆有。通过病因、病史、用药史及合并症情况合理用药，并长期注意监测尿酸、肝肾功能变化，避免出现不良反应，争取获得的疗效。

 参考文献

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