尼莫地平的应用和不良反应

尼莫地平为第二代双氢吡啶类钙离子拮抗剂，是目前脂溶性最强的钙离子拮抗剂，易透过血脑屏障，高度选择性作用于脑血管；故尼莫地平在神经科的应用十分广泛，尤其是对蛛网膜下腔出血的治疗。但尼莫地平在神经科的应用缺乏系统的介绍，为指导临床更精确地应用尼莫地平，现综述如下。

1. 作用机制

尼莫地平的双氢吡啶环使其对血管平滑肌有高度选择性，可阻断血管平滑肌细胞膜上L型电压门控性Ca2+通道，能有效抑制Ca2+内流，同时刺激Ca2+-ATP酶活性，一方面促进胞浆内钙的排出，另一方面增强线粒体、内质网等钙库的摄取和储存，从而调节细胞内Ca2+的浓度，使之保持正常的生理功能。同时，尼莫地平可抑制血小板和白细胞聚集，降低红细胞刚性和血液粘滞性，防止血小板聚集后释放5-羟色氨、花生四烯酸等血管活性物质引起的血管收缩，缓解脑血管痉挛，改善脑部血供，减少继发性脑损害。此外，尼莫地平有较强的选择性扩张脑血管，增加脑血流而不产生盗血现象，保证脑细胞的营养和能量供应，促进脑细胞康复，保护脑组织功能，有助于改善血管性认知功能损害。

2. 临床应用

2.1 缺血性脑损害

本身机械性损伤和继发性缺血、水肿都会改变脑损害程度，继而导致死亡或残疾。Ning等手术治疗高血压脑出血116例，其中治疗组加用尼莫地平10 mg/d；结果发现7 d和15 d，治疗组病灶周围水肿区域显著小于对照组，且神经功能显著优于对照组。于春雷等对90例脑出血后缺血性脑损害进行对比研究，发现加用尼莫地平后，总有效率显著提高；神经功能损伤显著改善；病灶缺血体积、血肿周围局部和远隔部位脑血流量较对照组显著改善。这提示尼莫地平可减轻缺血性脑损害。另外，缺血性脑损害经常导致急性脑梗死。研究表明，尼莫地平在脑梗死后颅内压升高的情况下，并不增加颅内压增高的危险度，并可降低血脑屏障的通透性，减轻脑水肿。有研究证实尼莫地平治疗急性脑梗死的效果优于胞二磷胆碱和丹参。

2.2 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛

蛛网膜下腔出血约占急性脑血管病的15%，而迟发性脑血管痉挛和再出血是蛛网膜下腔出血急性期最主要的死亡和致残原因。张瑞敏等将60例蛛网膜下腔出血随机分成尼莫地平组和常规治疗组，尼莫地平组静脉滴注尼莫地平（10~20 mg/d），应用7~10 d后改为口服尼莫地平（40 mg，3次/d）；结果治疗组平均治愈时间、治愈率、病死率、脑血管痉挛发生率显著优于对照组。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并发症之一，防治脑血管痉挛是改善蛛网膜下腔出血预后的关键。董圣惠应用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，观察组在常规治疗基础上静脉滴注尼莫地平（4 mg，连用10 d）；结果观察组总有效率（96.7%）显著高于对照组（81.7%）。夏俊哲等也发现尼莫地平能降低脑血管痉挛的发生率，同时预防严重并发症的发生。

2.3 血管性认知功能损害

Pantoni等将242例皮质下血管性痴呆患者随机分为口服尼莫地平组（90mg/d）和安慰剂组；结果与安慰剂组相比，尼莫地平组在词语功能方面的表现良好（P<0.01），在简化精神状态检查量表（P<0.01）和总体恶化量表（P<0.05）方面显示较少恶化；与尼莫地平组相比，安慰剂组中途退出和副作用更多，特别是心血管、脑血管、行为障碍等方面。

2.4 头痛、偏头痛

刘金波对42例头痛患者进行研究，观察组采用尼莫地平治疗，对照组使用头痛宁胶囊；治疗4个疗程后，观察组头痛缓解程度显著优于对照组，且观察组不良反应发生率（9.1%）明显低于对照组（25.0%）。由此可见，尼莫地平治疗头痛的效果显著优于头痛宁胶囊。偏头痛患病率约为14.6%。叶宙和叶宇对109例偏头痛患者给予尼莫地平（口服，20 mg，3次/d）治疗后，发现其总有效率为83.49%。目前认为其机制可能为：①迅速阻断细胞膜钙通道，有效地抑制因血管平滑肌细胞钙超载引起的血管痉挛；②阻止缺血神经细胞因Ca2+超载引起的细胞破坏，抑制致痛物质的释放；③调节血管舒缩功能，改善微循环，防止反应性颅内外血管扩张引起的头痛。

2.5 病毒性脑炎

病毒性脑炎是小儿常见的颅内感染性疾病。在炎症时缺血再灌注损伤过程中，大量细胞外钙离子内流引起钙失调。而尼莫地平为钙离子通道阻滞剂，对缺氧缺血及缺氧缺血后再灌注期自由基损伤有保护作用；且尼莫地平能选择性作用于脑血管和脑组织，增加脑血流量，减少缺血区脑细胞ATP的下降，使其pH值不下降，从而降低脑细胞损伤，防止神经细胞的死亡，是治疗重症病毒性脑炎的有效辅助药物。王京和对34例重症病毒性脑炎患儿加用尼莫地平，每天1.5 mg/kg，15 d为1个疗程；结果尼莫地平组有效率为91%，显著高于对照组的60%；从主要症状及恢复时间来看，尼莫地平组平均天数明显缩短。故尼莫地平对病毒性脑炎所致的各种神经功能障碍的恢复确有较好疗效。

2.6 其他

研究发现，尼莫地平能降低微血管减压术后迟发性面瘫的发病程度，在促进面瘫恢复方面有一定的作用。黄旭等应用尼莫地平治疗面肌痉挛微血管减压术后面听神经相关并发症，结果发现尼莫地平组术后周围性面瘫及听力下降的发生率较对照组显著降低。康琳研究发现，针对脑梗死患者使用尼莫地平进行治疗可有效预防、治疗癫痫，且过程较安全。宁冬平认为早期应用尼莫地平治疗脑卒中后抑郁症可较快改善患者缺损的神经功能，改善抑郁症状，提高治疗效果。

3. 联合用药

陈锡阳等应用通心络胶囊联合尼莫地平治疗偏头痛，发现对比单独服用尼莫地平组，能显著提高总有效率，降低头痛频次。Zhong等应用针灸和尼莫地平联合治疗血管性痴呆30例，发现总有效率为90%。张丽英等研究发现，应用丹参注射液联合尼莫地平治疗急性高血压脑出血疗效显著，能有效改善神经功能缺损，减少颅内血肿面积，促进水肿吸收，值得在临床推广应用。王珏等应用尼莫地平联合利他林治疗脑卒中后顽固性呃逆29例；治疗1d后，治愈率为44.83%，好转率为86.21%；治疗7 d后，总有效率为93.10%；效果显著。

4. 不良反应及护理

尼莫地平的不良反应主要集中在心血管系统、药疹等皮肤反应、消化系统以及整个机体。一般停药后，症状可自行缓解和消失。低血压反应常发生在初始给药或增加剂量时，故应先小剂量给药，并以二路形式缓慢输入，根据病情和治疗情况逐渐调整用药剂量并密切关注。大多数患者对尼莫地平降血压效应耐受。由于本品的代谢产物具有毒性反应，故肝功能损害者应当慎用。对于注射剂型，由于尼莫地平对血管壁刺激较大，宜选择粗大静脉输注，可采用PICC、深静脉置管输液应用微量泵严格控制尼莫地平输注时间和速度，以0.8~1.6 mg/h为宜。尼莫地平治疗颅脑损伤，若引起神经系统不良反应，应给与低流量吸氧、指导患者深呼吸、应用冰枕、给予甘露醇、地塞米松、速尿等治疗。总之，用药过程中要严密观察血压、呼吸、意识、瞳孔变化，加强药物不良反应观察和护理，加强患者心理及药物健康指导，以保证患者安全与舒适。

来源：中国临床神经外科杂志2016年11月第21卷第11期