甲氨蝶呤的用药注意事项

甲氨蝶呤（MTX）是治疗风湿性疾病最常用的药物，已经广泛用于类风湿关节炎的治疗。此外，甲氨蝶呤也可用于治疗系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎/多肌炎、风湿性多肌痛、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎等其他风湿免疫性疾病。

使用注意

（1）治疗期间应补充叶酸，尤其是大剂量使用时，推荐在甲氨蝶呤应用 24 h 后补充叶酸 5 mg，在甲氨蝶呤剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量。

（2）甲氨蝶呤治疗RA的起始剂量为10～15 mg/周，根据患者临床反应和耐受性可每2～4周增加5mg，直至20～30 mg/周。上述甲氨蝶呤剂量比小剂量（<10 mg/周）治疗RA疗效更佳，且不良反应增加不显著。

（3）常见的不良反应：恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变。

（4）治疗前后要监测不良反应：使用甲氨蝶呤前应评估可能引发严重不良反应的危险因素。治疗开始时可每 1-1.5 个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每 3 个月 1 次。

（5）甲氨蝶呤安全性较好，故可以长期使用

（6）围手术期可继续使用当前剂量：多项研究证实围手术期应用甲氨蝶呤对伤口愈合及感染并无不利影响。对类风湿关节炎、脊柱关节炎及系统性红斑狼疮患者在围手术期可继续使用当前剂量的甲氨蝶呤。

（7）未接受DMARDs治疗的患者，若考虑单药治疗则应选择MTX；如考虑联合治疗，则应采用以MTX为核心药物与其他DMARDs联合治疗方案

（8）受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少 3 个月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。

（9）对于严重肝功能受损、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、乙型或丙型肝炎病毒感染活动期的患者，应避免使用。

（10）建议使用甲氨蝶呤者每天至少喝水3L。甲氨蝶呤代谢产物在酸性条件下较难溶解，而在药物排泄过程中，甲氨蝶呤代谢产物在肾脏内沉积会导致管内细胞结晶形成，从而引发肾损伤。因此，患者应多饮水，促进排泄，减少代谢产物堆积。

药物相互作用

谨慎联用伏立康唑、酮洛芬、吲哚美辛和复方磺胺甲噁唑等药物。动物试验中，酮洛芬和吲哚美辛等药物会影响肾脏排泄甲氨蝶呤，所以不建议甲氨蝶呤联用此类药物。而甲氨蝶呤联用伏立康唑时可能会产生严重的光敏反应，因此应谨慎联用。复方磺胺甲噁唑与甲氨蝶呤都有抑制叶酸代谢的作用，因此联用时需注意。

1.  非甾体抗炎药：提高药物水平，导致血液和胃肠道毒性

2.  苯妥英钠和磺胺类药物：使甲氨蝶呤与血清白蛋白结合，毒性增加

3.  口服抗生素：如四环素，可抑制肠肝循环和肠道菌群，降低药物代谢

4.  青霉素：降低药物肾脏清除率，导致血液和胃肠道毒性

5.  塞来昔布可增加甲氨蝶呤体内的蓄积，塞来昔布属于非类固醇药，也常和甲氨蝶呤联合应用于治疗RA。但对MTX存在高敏的患者，应考虑到两者的体内互相作用所带来的风险。非类固醇药能减缓MTX的排泄，竞争性抑制肾小管分泌MTX的功能，而且还可通过抑制前列腺素合成导致肾血流量减少，从而延缓排泄而增加体内蓄积。