比伐卢定的使用说明书

背景及概述^[1][2]

多年来，栓塞性疾病使用最广泛的抗凝剂是普通肝素（UFH）。UFH 为带负电荷的黏多糖的硫酸酯，主要通过间接结合抗凝血酶，灭活凝血因子，防止血凝块产生。但UFH 存在一些局限性。首先，UFH 的半衰期为60-90min，呈非线性药动学，在临床使用时的剂量不明确，需频繁监测凝血指标。其次，UFH 容易被血浆蛋白和后循环血小板第Ⅳ因子抵抗，如果加大UFH 的剂量来克服局部的抵抗，可能会导致额外的出血风险。

因此，非线性的药动学和非特定血浆蛋白对UFH 的约束力，使UFH 的抗凝血反应不可预测，且伴有一定的出血倾向。而且部分使用UFH 的病人会出现肝素诱导血小板减少症，其发生率为1％～5％，死亡率高达50％。

新型的人工合成的可逆性直接凝血酶抑制剂比伐卢定，通过与血循环或血栓凝血酶催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，直接地抑制凝血酶的活性，从而产生抗凝作用。与UFH 不同，比伐卢定不需要血浆蛋白的结合，不需要抗凝血酶Ⅲ的激活，并且没有已知的天然抑制剂如血小板第Ⅳ因子的抵抗。

其抗凝作用短暂，呈线性药动学，开始0.75mg/kg静脉推注，再以1.75mg/kg/h维持输液后，大约于输液停止后1h返回到基线，抗凝效果可以预测，无需经常调整剂量。而且比伐卢定的抗凝作用为剂量依赖，如标记的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间和凝血时间，随着剂量的增加成线性增长。另一个比伐卢定超越UFH 的主要的安全优势是比伐卢定没有血小板减少症的风险。近年来，许多研究已从不同方向证明比伐卢定在抗凝及安全性方面的显著优势。

规格^[3]

无菌冻干粉针剂：每瓶 250mg。

用法用量^[3]

因血管栓塞≥ 70%而接受经皮穿刺腔内冠状动脉成型术(PTCA)的患者，在PTCA之前可以1.0mg/kg作为首次剂量。以后合并 2.5mg/(kg·h)静滴4小时，必要时可按0.20mg/(kg·h)维持20小时。用 50%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液溶 解后滴注，但不得肌内注射。

应用^[1]

主要用于预防血管成型介入治疗不稳定性心绞痛前后的缺血性并发症。临床应用如下：

1. 经皮冠状动脉介入术（PCI）　

至今，国外对比伐卢定的研究集中在急性冠状动脉综合征（ACS）的病人，经过多项大型临床试验，比伐卢定在ACS病人行PCI中的疗效及安全性已得到了充分的评价。多国的指南均已将比伐卢定的证据级别提高至Ⅰ类推荐Ｂ类证据，而UFH 为I类推荐Ｃ类证据。

2. 溶栓　

虽然在PCI中，相对UFH 而言，比伐卢定已经成为一个更安全的抗凝剂，但是它在接受溶栓治疗的STEMI病人中的使用尚未确定。研究104例经过溶栓治疗的STEMI病人，并在6h内接受PCI。UFH 组在医院里死亡、缺血事件和心肌梗死溶栓的大出血发生更频繁。比伐卢定组净不良临床事件发生率更低。结果发现与其他大型研究相同，行PCI的STEMI病人，接受溶栓治疗后，选择比伐卢定可减少缺血性和出血事件的发生，且更加安全。

3. 颈动脉支架置入术（CAS）　

脑卒中是我国和美国第三导致死亡的原因，对于重度有症状或无症状的颈动脉狭窄病人来说，颈动脉内膜剥离术是比内科药物治疗更有效的方法。近年来，随着血管内介入治疗技术的飞速发展，CAS开始于临床应用并取得了良好效果，现已用于治疗具有高风险CEA的病人

4. 球囊主动脉瓣成形术（BAV）　

BAV用于主动脉瓣狭窄的治疗，易引起主动脉瓣关闭不全、出血并发症。两个大型的临床试验中心对BAV中比伐卢定与UFH 的临床疗效进行了研究，在427例接受择期或紧急BAV病人中，223例接受比伐卢，204例接受UFH。与UFH组相比，使用比伐卢定的病人严重出血发生率更低（4.9％），净不良临床事件（严重出血、主要不良心血管事件）降低。严重主动脉瓣狭窄行BAV，选用比伐卢定可减少严重出血，结果表明对接受BAV 的病人，比伐卢定可能存在潜在的优势。

5. HIT

HIT是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症。由于部分病人体内可以出现一种特异性抗体IgG，当肝素进入体内，与肝素－血小板第Ⅳ因子结合形成复合体，此复合体再结合特异性的IgG形成了HIT抗体，HIT抗体通过IgG与血小板相结合，从而造成了血小板聚集，血小板减少以及血栓形成，导致严重的促凝血状态，容易引起高风险的血栓栓塞性事件。

不引起HIT的抗凝剂，如阿加曲班、来匹卢定均已被美国FDA批准用于发生HIT 或者存在HIT 危险的病人进行PCI干预，美国心脏病学会基金会／美国心脏协会／美国心血管造影和介入联合会发布《经皮冠状动脉介入治疗指南》，建议HIT的病人应用比伐卢定或阿加曲班替代UFH。

6. 体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO 通常用于药物难治性的急性心力衰竭，随着医疗技术水平的提高，ECMO的并发症显著降低，生存率明显提高，但在ECMO治疗期间，出血或栓塞等凝血系统相关性并发症仍然是影响致病率及死亡率的主要因素之一。在ECMO辅助期间，血液与管路的异物表面持续接触，整个凝血系统向促凝方向倾斜，将血液肝素化可防止血液凝集。一项比伐卢定与肝素作为抗凝剂在ECMO的病例对照研究发现，两组间出血、血栓塞、ECMO 支持持续时间、病死率和部分活化凝血活酶时间＞80S的次数无显著差异。

药理作用 ^[3]

本品为凝血酶直接的、特异的、可逆性的抑制剂。它的抗凝成分是一种水蛭素衍生的20肽化合物。无论是处于血液循环中的凝血酶，还是与血栓结合的凝血酶，比伐卢定都可与其位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性。

不良反应及注意事项^[3]

1. 要警惕出血的发生，对血压和血容量突然下降时要立即停止静脉滴注。

2. 背痛、头痛、低血压可以见到，严重时应停药。肾功能不全者要减量。

3. 药物过敏，大出血活动期应禁用。产妇、婴幼儿、哺乳期妇女应权衡利弊、慎用本品。

4. 本品与血浆蛋白及血红细胞不结合。在与肝素、华法令或溶栓药物合用时，会增加患者出血之可能。一旦过量应停药，本品可由血液透析清除。

制备^[4]

1）树脂载样：2-氯三苯甲基氯树脂(Chemimpex，载样量0.5 mmol/g，2 g) 在40 mL 无水CH2Cl2 中浸泡30 min，除去溶剂，然后加入首个氨基酸Fmoc-亮氨酸0.7068 g( 树脂载样量的2 倍)、DIPEA 0.517 g(4 倍)、二氯甲烷(40 mL)的溶液，缓慢搅拌1 h，再加入2 mL 甲醇继续搅拌15 min。除去溶剂，树脂经二氯甲烷洗涤(20 mL × 3 次)。取20% 哌啶-DMF 溶液40 mL 加入至⑴所得树脂中，缓慢搅拌15 min 以除去Fmoc 保护基， 然后经DMF(20 mL×3 次) 洗涤。

2）片段1 偶联：将Fmoc-N-三苯甲基-L-天冬酰胺3.5802 g、HATU 2.2815 g、DIPEA1.986 mL、DMF(30 mL)混合后形成的溶液加入上述树脂中，缓慢搅拌，然后用DMF(30 mL×3 次)洗涤，取20%哌啶-DMF 溶液40 mL 加入⑴所得树脂中，缓慢搅拌15 min 以除去Fmoc 保护基，然后用经DMF(30 mL×3 次)洗涤。

然后顺序接入Fmoc-甘氨酸1.7838 g、Fmoc-甘氨酸1.7838 g、Fmoc- 甘氨酸1.7838 g、Fmoc- 甘氨酸1.7838 g、Fmoc- 脯氨酸2.0244 g、Fmoc-2,2,4,6,7-五甲基二氢苯并呋喃-5- 磺酰-L- 精氨酸3.8928 g、Fmoc-脯氨酸2.0244 g、Boc-D-苯丙氨酸1.5378 g，得到片段1 树脂。

3）氨基酸偶联时间通过HPLC 检测，首先绘制每一个氨基酸的标准曲线，然后根据检测反应液中未反应完的残留氨基酸浓度，带入标准曲线计算得到反应是否完全，然后确定反应时间，按氨基酸顺序的偶联反应时间如下：①Fmoc-N-三苯甲基-L-天冬酰胺1.5 h；②连续3 次Fmoc-甘氨酸分别反应时间0.75 h；③再Fmoc-甘氨酸反应时间1.0 h；④Fmoc-脯氨酸1.5 h；⑤ Fmoc-2,2,4,6,7- 五甲基二氢苯并呋喃-5-磺酰-L-精氨酸2.0 h；⑥Fmoc-脯氨酸1.5 h；⑦Boc-D-苯丙氨酸1.5 h。载有片段1 多肽的树脂浸泡于二氯甲烷-三氟乙醇-冰乙酸溶液(8∶1∶1，v/v/v)50 mL中缓慢搅拌1 h 混合物抽滤，滤液用水泵30℃水浴减压浓缩，得到侧链保护的粗品肽(片段1)。

4）片段2 偶联：按照2.2的方法，依次接入Fmoc-氧叔丁基-酪氨酸1.838 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-脯氨酸1.3496 g、Fmoc-异亮氨酸1.4136 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-苯丙氨酸1.5496 g、Fmoc-氧叔丁基-天冬氨酸1.646 g。按氨基酸顺序的偶联反应时间如下：① Fmoc- 氧叔丁基-酪氨酸1.0 h；② Fmoc- 氧叔丁基- 谷氨酸1.5 h ；③ Fmoc- 氧叔丁基- 谷氨酸1.0 h ；④ Fmoc- 脯氨酸1.5 h；⑤ Fmoc- 异亮氨酸1.5 h；⑥ 再两次Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸反应时间都是1.0 h；⑦Fmoc-苯丙氨酸1.5 h；⑧Fmoc-氧叔丁基-天冬氨酸1.5 h。

5）比伐卢定合成：片段1 溶于50 mL 无水DMF 中，再加入DIC 0.47 mg、HOBT 0.405 g、干燥的片段2 树脂，缓慢搅拌12 h，过滤，树脂经过DMF(20 mL×3 次)洗涤，加入切割液三氟乙酸-三异丙基硅-水(95∶2.5∶2.5，v/v/v)40 mL中室温搅拌2 h，过滤，滤液经40 ℃减压浓缩得到粗品，加入60 mL冷乙醚白色悬浮物，离心后固体减压干燥得到比伐卢定粗品，经过反相制备色谱制备纯化，其纯化方法：以十八烷基键合硅胶为固定相(YMC 公司的Triart Prep C18-S)，色谱柱规格为250 mm×30 mm，粒径10 μm，粒空隙12 nm。流动相A：0.1%三氟乙酸水溶液，流动相B：0.1% 三氟乙酸乙腈溶液，检测波长210 nm。

主要参考资料

[1] 冯侠侠, 朱蓓德, 许向东, 等. 抗凝药比伐卢定临床应用研究进展[J]. 药学服务与研究, 2015, 1: 001.

[2] 王现涛, 苏强, 李浪. 比伐卢定在心血管介入治疗中应用的研究进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2014, 16(6): 655-657.

[3] 最新全科医师用药手册

[4] 固相合成比伐卢定的新方法