关于氨甲环酸你知道的有多少？

氨甲环酸是什么？

氨甲环酸是赖氨酸合成衍生物，属于抗纤溶药，具有止血特性。氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解；另外,在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显。其生物利用度为34%，半衰期3.1h。

谁为氨甲环酸奠定了临床确凿证据？

2010年，柳叶刀发布CRASH-2（Clinical Randomization of an Antifibrinolyticin Significant Haemorrhage-2）协作组有关氨甲环酸（Tranexamic acid）的随机双盲安慰剂对照试验。正是该研究奠定了氨甲环酸的地位。

氨甲环酸的作用具有时间性

CRASH-2研究纳入40个国家多达2万例创伤患者。年龄>16岁，收缩压<90mmHg和或心率>110次/分的大量出血或有该风险的创伤患者被随机分配到氨甲环酸组或安慰剂对照组。氨甲环酸治疗方案为：10分钟内静脉输注初始负荷剂量1g，继之在8小时中缓慢滴注1g。结果，出血相关的死亡风险和全因死亡率在氨甲环酸组显著降低，而且如果氨甲环酸在伤后1h内注射，受益（降低出血相关的死亡风险）的是那些严重休克的患者（入院时收缩压<75mmHg）。对于整体创伤人群，进一步分析发现，伤后3h内注射氨甲环酸受益（降低出血相关的死亡风险），但全因死亡率与安慰剂组相比差异无统计学意义，受伤3h之后再给予氨甲环酸则对出血相关的死亡风险和全因死亡率均无影响。

2011年3月，柳叶刀再度发表该试验的亚组分析（CRASH-2按给药时间的亚组分析）。进一步分析发现，伤后1h注射氨甲环酸显著降低出血相关的死亡风险，伤后1-3h之间注射则仍然显效，但受伤3h以后再注射似乎会增加出血相关的死亡风险。

以上研究表明，对于创伤出血性休克患者，伤后3h之内应该给予氨甲环酸治疗，伤后1h减少出血风险相关的死亡更大，受伤3h之后不应给予氨甲环酸治疗。

氨甲环酸的经济评估

伤后3h内注射氨甲环酸在每1000例创伤患者能挽救大约755个生命年，每1000例创伤患者支出3万美金，平均挽救每个生命年大约花费64美元。

氨甲环酸减少输血需求

2013年的一项meta分析显示，对于需要紧急手术的患者，氨甲环酸能减少预计30%的输血量。

局部应用氨甲环酸：有些有效，需要获得更多证据支持

1. 2013年的一项meta分析显示，对于成人外科患者，出血创面应用氨甲环酸减少出血量和输血量。

2. Orthopedics杂志最新发布的一项研究显示，全髋置换手术进行关节内注射氨甲环酸，术后血红蛋白丢失少于对照组，失血量相当于减少18%（P<0.001）。JArthroplasty杂志液发布了一项相关研究结果，局部应用氨甲环酸显著就减少输血并降低失血量。Clin Orthop Relat Res也有类似的研究，结果相同。

3. 单侧全膝关节成形术、双侧分期全膝关节成形术采用室内注射氨甲环酸减少出血量和输血量。

4. 不停跳冠状动脉搭桥手术采用局部氨甲环酸（心包腔+纵隔腔）可降低术后出血量。

5. 烧伤创面应用氨甲环酸目前鲜有报道，自2003年以来，文献中没有出现相应的研究。

6. 对于扁桃体摘除后出血、血流动力学稳定的自发性鼻出血，目前还没有证据支持氨甲环酸有效。

氨甲环酸可以用在儿童创伤吗？

有研究显示，儿童心脏手术、脊柱手术、颅缝早闭修复手术使用氨甲环酸能减少出血量和输血量。虽然目前没有明确的证据支持，有专家认为对于青少年创伤者应该使用与成人相同剂量的氨甲环酸。英国皇家儿科学及健康学院2012年起草共识推荐严重创伤儿童患者使用氨甲环酸，≥12岁者剂量策略同成人。<12岁者，起始负荷剂量为15mg/kg（最高为1g），随后连续输注2mg/kg/h，至少维持8h或直到出血停止。

氨甲环酸对所有创伤患者都有益吗？

不是的。

新近的研究显示，氨甲环酸对于纤溶亢进的患者最安全、更有效。

目前尚无证据支持创伤性脑损伤患者氨甲环酸的有效性。

最近，J Trauma杂志发布Valle等的回顾性观察研究（1217例接受手术或输血的患者）显示，对于非常严重创伤的患者，氨甲环酸增加pRBC的需要、增加总输液量、增加死亡率。在Valle的研究中，29%的患者收缩压<70mmHg，碱缺失平均为-8mEq/L。78%的患者需要手术（75%需要紧急手术），97%的患者需要输血。与CRASH-2研究相比，Valle等的研究中患者年龄更大、严重低血压者更多，脑损伤者更多（如图）。作者认为氨甲环酸的长处在该研究中没有展现可能是因为该中心急诊手术可快速开展，复苏液体液能迅速获得。

氨甲环酸对于消化道出血有用吗？

纤溶在胃肠道出血可能起到作用，因为很多上消化道出血的患者检查发现纤维降解产物增高，也就是纤溶的一个标志。目前的证据不支持消化道出血常规使用氨甲环酸。目前检索有8项相关的临床试验，都是上消化道出血的，下消化道出血还没有。合并结果显示氨甲环酸可降低患者死亡风险，但是这些临床试验的质量很糟糕。只有一项研究分配隐藏做的到位，而有的研究中有些患者被排除掉了，有关结局的信息也没有报道，这些情况可能导致选择便宜。有两项研究是在内镜治疗和质子泵抑制剂普遍使用之前做的，所以他们的结果对于现在的患者来说可能也不适用。

参考文献

Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T,Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P,Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejia-Mantilla J, Miranda J,Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR,Yutthakasemsunt S: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusiveevents, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010, 376:23-32.

Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, Dewan Y,Gando S, Guyatt G, Hunt BJ, Morales C, Perel P, Prieto-Merino D, Woolley T: Theimportance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients:an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011, 377:1096-1101, 1101e1091-1092.

Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L,Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C:The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of theeffects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusionrequirement in bleeding trauma patients. HealthTechnol Assess 2013, 17:1-79.

Perel P, Ker K, Morales Uribe CH, Roberts I: Tranexamic acidfor reducing mortality in emergency and urgent surgery. The Cochrane database of systematic reviews 2013, 1:CD010245.

Ker K, Beecher D, Roberts I: Topical application oftranexamic acid for the reduction of bleeding. The Cochrane database of systematic reviews 2013, 7:CD010562.

Beno S, Ackery AD, Callum J, Rizoli S: Tranexamic acid inpediatric trauma: why not? Crit Care 2014,18:313.

Valle EJ, Allen CJ, Van Haren RM, Jouria JM, Li H,Livingstone AS, Namias N, Schulman CI, Proctor KG: Do all trauma patientsbenefit from tranexamic acid? J TraumaAcute Care 2014, 76:1373-1378.

Bagsby DT, Hur J: Effect of Intra-articular Injection ofTranexamic Acid on Postoperative Hemoglobin in Total Hip Arthroplasty. Orthopedics 2014, 37:e557-562.

Hilton L: Best evidence topic reports. BET 3: Topicalintranasal tranexamic acid for spontaneous epistaxis. Emergency medicine journal : EMJ 2014, 31:436-437.

Hinder D, Tschopp K: [Topical Application of Tranexamic Acidto Prevent Post-tonsillectomy Haemorrhage.]. Laryngo- rhino- otologie 2014.

Hosseini H, Rahimianfar AA, Abdollahi MH, Moshtaghiyoon MH,Haddadzadeh M, Fekri A, Barzegar K, Rahimianfar F: Evaluations of topicalapplication of tranexamic acid on post-operative blood loss in off-pumpcoronary artery bypass surgery. Saudijournal of anaesthesia 2014, 8:224-228.

Yang Y, Lv YM, Ding PJ, Li J, Ying-Ze Z: The reduction inblood loss with intra-articular injection of tranexamic acid in unilateraltotal knee arthroplasty without operative drains: a randomized controlledtrial. European journal of orthopaedicsurgery & traumatology : orthopedie traumatologie 2014.

Yue C, Kang P, Yang P, Xie J, Pei F: Topical Application ofTranexamic Acid in Primary Total Hip Arthroplasty: A Randomized Double-BlindControlled Trial. The Journal of arthroplasty2014.

Kelley TC, Tucker KK, Adams MJ, Dalury DF: Use of tranexamicacid results in decreased blood loss and decreased transfusions in patientsundergoing staged bilateral total knee arthroplasty. Transfusion 2014, 54:26-30.

Chang CH, Chang Y, Chen DW, Ueng SW, Lee MS: Topicaltranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates associated withprimary total hip arthroplasty. Clinicalorthopaedics and related research 2014, 472:1552-1557.

Manno D, Ker K, Roberts I: How effective is tranexamic acidfor acute gastrointestinal bleeding? Bmj-BritMed J 2014, 348.

Yutthakasemsunt S, Kittiwatanagul W, Piyavechvirat P,Thinkamrop B, Phuenpathom N, Lumbiganon P: Tranexamic acid for patients withtraumatic brain injury: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial.BMC emergency medicine 2013, 13:20.