氨甲环酸到底应该怎么用？

全球范围内关节置换术年手术量超过百万，关节置换手术术中及术后失血一般较多，文献报道术后输血率在 11%-67% 不等，不仅增加手术费用和疾病传播风险，也从一定程度上增加了关节假体周围感染的概率。

临床上传统的降低围手术期失血的方式包括：术前血储备、血液稀释、术中控制性低血压、术后应用促红素等方式。近期药物类降低失血率的方式逐渐受到重视，如静脉及局部应用氨甲环酸类药物。

氨甲环酸是一类合成药物，可抑制纤维蛋白溶解和血栓降解。手术创伤等会导致机体应激反应，出现血液内的纤溶亢进，氨甲环酸可逆性的和血液内的纤溶酶原上的赖氨酸位点结合，阻止蛋白酶，纤维蛋白原的激活，从而最终抑制纤维蛋白的降解（图 1）。

图 1：氨甲环酸止血的作用机制

氨甲环酸制剂类型包括静脉、口服、局部应用等，广泛应用于心脏、妇产科、胃肠外科、神经外科、骨科等。全关节置换剂量通常为 1-2 g，而其他外科从 1 g（心脏）-6 g（蛛网膜下腔出血）不等，应用时间从数天至 3 周不等。需要注意的一点是，氨甲环酸在临床说明书上仅应用于血友病出血预防中，所以从严格意义上说，目前大部分氨甲环酸的应用都是超适应证的。

氨甲环酸在初次全膝置换术中的应用

目前临床已经有很多文献支持在全膝关节置换术中应用氨甲环酸可以降低失血和输血率。氨甲环酸按照应用方式不同，可以分为静脉滴注，局部应用，口服等。

近期一项系统评价发现，初次全膝关节置换术围手术期静脉应用氨甲环酸可以降低失血量约 500 ml，降低输血量 1.43 个单位。这一项系统评价中纳入的大部分研究（14/15）静脉滴注的氨甲环酸剂量较低（10-50 mg/kg），只有一个研究使用了高剂量（150 mg/kg）。

关节置换术中氨甲环酸局部应用也得到了广泛的文献支持。但具体剂量和应用方式有所不同，Georgiadis 报道术中 2.0 g 氨甲环酸+75 ml 生理盐水，关节腔内浸泡 5 min；Chimento 主张 3 g+100 ml 生理盐水关节腔内浸泡；Mutsuzaki 等则建议将 1 g 氨甲环酸溶解在生理盐水内，通过引流管逆行注入关节腔，夹毕引流管 1 小时。一项 Meta 分析总结，关节腔内局部应用氨甲环酸 2 g 以上可有效降低术后输血率。

有两项研究比较了局部应用氨甲环酸和静脉用氨甲环酸降低失血的效果。Huang 等（1.5 g iv+1.5 g 局部应用：3.0 g iv）研究发现两者效果相似；Sarzaeem 等对三种不同的应用方式（1.5 g 静脉滴注；3 g 关节腔内浸泡；1.5 g 通过引流管注入关节腔内）比较发现，静脉滴注氨甲环酸降低失血效果更好，关节腔内注射减少术后引流量效果。

也有文献报道 氨甲环酸口服 在关节置换术中有减少出血的作用。Irwin 比较了静滴 15 mg/kg 和口服 25 mg/kg 氨甲环酸在控制出血方面的效果，发现口服氨甲环酸并不增加副作用发生率，同时能降低出血量。Alipour 等完成的一项随机对照试验也证实，术前 2 小时、术后每隔 6 小时、持续 18 小时口服 1 g 氨甲环酸可有效减少出血量。

氨甲环酸在高血栓风险患者中的应用

关于氨甲环酸临床应用的大部分研究都将有高血栓风险（既往有卒中病史、既往有心脏支架植入、既往有深静脉血栓事件、既往有心梗病史、既往有冠脉搭桥或者有血栓形成倾向疾病如蛋白 C 缺乏等）的患者排除在外，因此要评估这类患者氨甲环酸应用的安全性存在较大困难。

一项对 1102 例 ASA 评级 III-IV 级的全关节置换术患者进行氨甲环酸研究发现，240 例高危血栓风险的患者接受氨甲环酸治疗，术后 30 天患者的症状性静脉血栓危险性并没有增高。但相关研究太少，很难就此得出相对肯定的结论。因此有学者建议，对此类高血栓风险的患者，局部应用氨甲环酸可能更为恰当。

氨甲环酸的禁忌证、注意点以及并发症

氨甲环酸在关节置换中使用的禁忌证包括过敏、活动性的血栓性疾病、癫痫。癫痫疾病不用使用氨甲环酸的原因是该药物能穿透血脑屏障，通过甘氨酸受体结合诱发癫痫，已有相关文献报道应用高剂量（50 mg/kg）时容易诱发癫痫。

有文献报道，使用氨甲环酸的患者术后可能出现视力障碍和辨色能力受损，因此对有视力障碍的患者应用氨甲环酸是个相对禁忌证。而在关节置换术中，氨甲环酸使用剂量较小，可较少考虑这一问题。氨甲环酸是通过肾脏代谢的，因此对肾功能受损的患者需注意调整剂量。

止血类药物使用最为重要的一个问题，也是大家最关心的问题就是深静脉血栓事件。在应用氨甲环酸后通过超声、全身 CT、灌注扫描、静脉造影等措施进行血栓的探查，并未发现血栓风险增高。多个 Meta 分析也并非发现氨甲环酸使用会增高 VTE、感染或其他相关副反应的风险。