氨甲环酸——严重创伤的最佳止血药品

有效控制各类出血是降低战伤死亡率的关键，CAT止血带、交界部位止血装置以及X-stat填塞式止血器材的应用，仍不能有效控制胸腹及盆腔等躯干的不可压迫性出血。外部止血器材的研发，与从体内生理机制出发控制出血的研究是同步进行的。2012年，美军就证实了在严重创伤需要大量输血的伤员中给予氨甲环酸（TXA），与仅输血的伤员相比，生存率显著提高。最近英国媒体报道的一篇新闻引起了小编的关注，英国国防部斥资500万英镑进行氨甲环酸自动注射针的研发，让我们一起来看看新闻，顺便了解下氨甲环酸循证医学研究进展，以及其在TCCC指南中的推荐用法吧。

根据Eastridge 2012研究结果，100例可预防性院前死亡战伤中：

7例死于气道阻塞

1例死于张力性气胸

92例死于出血，其中：

12例死于肢体出血

18例死于交界部位出血

62例死于不可压迫性躯干出血，其中：

22例死于胸部出血，可以通过输入全血复苏挽救生命

40例死于腹部及盆腔出血，可以通过快速实施高级复苏救治挽救生命

英国国防部投资500万英镑启动

TXA自动注射针研发项目

2019年4月，英国媒体报道，英国军医和军事医学研究人员正在开发一种名为TXA Autoinjector（氨甲环酸自动注射针）的止血装置，未来将有助于控制战场上的快速大量失血。英国国防部长加文·威廉姆森（Gavin Williamson）向TXA Autoinjector项目提供了500万英镑的转型基金，以加速该技术的发展与应用。威廉姆森说：“拯救生命是我们军队相关项目研发的核心，这笔资金表明我们致力于确保在前线服务的军人能够尽快获得治疗。“我们拯救生命的工作不仅仅停留在我们的服务对象上，而且还必须有助于改善全世界人民的生活。这项技术将使我们能够实现这一目标，无论是将其推广到英国的院前急救，还是为全球范围内发展中国家的医务人员配备该品种。”一旦研究成果经过测试，该品种就可以在战场及突发重大创伤事件的伤员救治中使用。

TXA自动注射针应在受伤后尽快使用。药物预先填充在自动注射器中，伤员无需等待后送或专科医生，就可以进行自我治疗。氨甲环酸可稳定和加强受损组织内的血液凝固，已被证实其在止血中的安全有效性。随着新的制剂与药械装置技术的发展，TXA可以由未经专业训练的人员进行肌肉注射。相关研究人员估计，使用TXA Autoinjector进行治疗，三分之一以上的的严重创伤伤员将从中获益。该产品一旦完成开发， 有关部门计划除了在英国军队使用外，还将在警察、非政府组织、创伤急救等领域推广使用。

氨甲环酸简介

1. 别名：止血环酸，凝血酸

2. ATC编码：B02AA02

3. 药理学：能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位中的赖氨酸强烈吸附，阻止纤溶酶的形成，阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈抑制纤维蛋白的分解，达到止血作用。还能直接抑制纤溶酶活力，减少纤溶酶激活补体的作用，从而达到防止遗传性血管神经性水肿的发生。

4. 适应证：主要用于纤溶亢进所致的外科手术出血和妇产科手术出血。由于能透过血脑屏障，故适用于中枢神经系统出血。

以上摘自第17版《新编药物学》

两项著名的循证医学研究

1. CRASH-2（Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage）

2010年发表的CRASH-2（大出血患者中抗纤维蛋白溶解的临床随机化研究）研究提出了几项证据，使TXA在创伤救治中的使用收到了一定的影响与限制。CRASH-2研究了40个国家274家医院的20,211名创伤患者。当在受伤后的个小时内给予时TXA，由于出血导致的死亡减少了三分之一。在受伤一至三个小时之后，死亡率下降了五分之一。但奇怪的是，当超过三个小时后给药，出血性死亡人数增加了40％。两组患者的卒中，DVT（深静脉血栓形成）或PE（肺栓塞）的发生率无显著性差异。TXA对两组之间实际需要的输血情况也没有影响。一些研究结果，加上研究设计，各国之间创伤护理的广泛差异，其中许多是贫困和不发达，引起了许多关于研究设计和数据收集的问题和关注。无论如何，研究结果确实表明院前给予TXA可能在减少创伤患者的出血性死亡率方面具有作用。

2. MATTERs研究（Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation）

MATTERs研究（Tranexamic Acid在创伤紧急复苏中的军事应用）回顾了在阿富汗接受治疗的896例战伤病例，其中 296例接受了成份输血并使用了TXA。尽管TXA组伤员的创伤程度更严重，但死亡率降低了6.5％。但该组伤员的血栓发生率也更高，特别是DVT和PE，但根据创伤严重程度进行调整后，这种差异就消失了。MATTER的一些局限性是其回顾性设计，没有标准方案或剂量，没有纤维蛋白溶解的实验室测试，也没有关于TXA给药时间的数据。这项研究证实了TXA在复苏严重的出血方面的益处。

MATTERs研究指出，在该研究中有293名伤员在受伤后1小时内接受了静脉注射TXA治疗。

TCCC对于氨甲环酸使用的建议

多项研究表明，氨甲环酸能够降低创伤出血患者的死亡率。对于处于休克状态或高风险发生失血性休克的伤员，TCCC指南建议在受伤后尽快使用TXA。有A级证据表明TXA的使用有助于减少各种择期手术过程中的出血，预防失血性休克发生。

TXA的使用要求是在出现相关指征后尽快使用，而不是像一些指导原则那样建议在受伤后3小时内任何时候使用TXA。TXA使用方法：在100 mL生理盐水或乳酸林格氏液加1g TXA，但不迟于伤后3h。给予TXA时，静脉滴注10min以上。在初期液体复苏完成后，开始第二次输注1g TXA。

对有失血性休克风险的伤员尽早使用TXA，可以有助于促进止血并减少不可压迫出血部位的失血。如果出现或判断可能发生失血性休克，则应立刻给予TXA。

最近一项关于创伤性脑损伤（非低血压）患者的院前给予TXA的前瞻性随机试验证明，确定TXA能够提高伤员存活率，给药剂量为2g。

向国防部助理部长提出使用TXA的建议

在整理相关资时，小编发现了份很特别的文件。2013年，一封关于TXA使用建议的提案通过联参外科主任递交给了负责卫生事务的助理国防部长，文档中明确指出：为降低阵亡率，根据以往循证医学研究结果，建议考虑将TXA的使用及培训拓展到医护兵、高级医护兵、内科医助、内科医生。同时批评了当时从阿富汗后送的伤员都没有使用TXA的现象（另一项研究发现，只有19％的伤员在院前环境中使用过TXA），联合创伤系统的相关数据已经证实了使用TXA的益处。提案后详细附上了关于TXA临床应用的循证医学相关证据。包括3个附件和十多条参考文献及摘要，可见美军写专报也是很投入认真的哦。