罗哌卡因的作用机制及应用

概述

罗哌卡因化学名称：S-（-）-1-丙基-N-（2，6-二甲苯基）-2-哌啶甲酰胺，是瑞典Astra公司研发并于1996年上市。罗哌卡因是个纯左旋长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量时可产生感觉阻滞（镇痛）仅伴有局限的非进行性运动阻滞。

作用机制及应用

罗哌卡因的作用机制与其他局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞。罗哌卡因的血浆浓度取决于剂量、用药途径和注射部位的血管分布。罗哌卡因符合线性药代动力学，血浆浓度和剂量成正比。罗哌卡因总血浆清除率为440ml/min，游离血浆清除率为8L/min，肾清除率为1ml/min，稳态分布容积为47L，终末半衰期为1.8h，区域阻滞的用量为200mg。只有在高剂量或意外将药物注入血管内而使药物血浆浓度骤然上升或者在药物过量的情况下，罗哌卡因才会造成急性毒性反应。大量的毒理学研究证实罗哌卡因对中枢神经系统和心血管系统的毒性较小。因此，罗哌卡因应用于临床有较高的安全性。目前，临床上已广泛用于成人和儿童的硬膜外麻醉、镇痛，外周神经阻滞和局部浸润麻醉。下面就罗哌卡因用于口腔麻醉效应和安全性作一综述。

罗哌卡因用于口腔麻醉的药效学

1.表面麻醉

Franz-Montan等对罗哌卡因应用于口腔黏膜表面麻醉做了多项研究。先分别将1%罗哌卡因凝胶20mg、1%罗哌卡因凝胶60mg、2.5%利多卡因及2.5%丙胺卡因合剂20mg、2.5%利多卡因及2.5%丙胺卡因合剂60mg、20%苯佐卡因凝胶20mg、20%苯佐卡因凝胶60mg涂抹于上颌磨牙颊侧黏膜，以针刺实验评价罗哌卡因用于口腔表面麻醉的效果。结果为所有组别之间针刺后疼痛分级无明显差别，进而得出结论，罗哌卡因行上颌颊侧粘膜表面麻醉，可引起软组织麻醉。又尝试将罗哌卡因涂擦于上颌腭侧黏膜以获得表面麻醉，但临床实验结果并不理想，进而得出应用罗哌卡因行表面麻醉不能降低腭部黏膜对针刺实验的疼痛感。

对罗哌卡因行表面麻醉是否能得到牙髓麻醉也进行了相关实验。分次将不同表面麻醉剂（1%脂质体罗哌卡因、单纯1%罗哌卡因、2.5%利多卡因及2.5%丙胺卡因合剂EMLA、20%苯佐卡因凝胶）涂抹于30名志愿者右上颌磨牙颊侧粘膜2分钟。实验结果为，1%脂质体罗哌卡因凝胶在降低针刺实验疼痛及维持软组织麻木方面与EMLA效果相同，而所有表面麻醉剂均不能引起牙髓麻醉。应用于上颌侧切牙，也得到相同的结果，罗哌卡因不能引起牙髓麻醉。

2.牙周膜麻醉

Meechan对24名志愿者上颌侧切牙和下颌前磨牙分别用含1：80000肾上腺素的2%利多卡因、0.75%罗哌卡因、1%罗哌卡因行牙周膜麻醉。结果发现含肾上腺素的利多卡因的牙髓麻醉效果优于罗哌卡因，能延长牙髓和软组织麻醉时间。从而得出罗哌卡因行牙周膜麻醉效果不佳的结论。

3.局部浸润麻醉

Kennedy等比较了0.5%罗哌卡因、含1：200000肾上腺素的0.5%罗哌卡因、含1：200000肾上腺素的0.5%布比卡因在上颌侧切牙的麻醉效果。实验结果为，所有麻药均能使上唇麻木，罗哌卡因、含肾上腺素的罗哌卡因及含肾上腺素的布比卡因的牙髓麻醉成功率分别是68%、75%、80%，无统计学差异。麻醉持续时间分别是13分钟、33分钟、33分钟。含肾上腺素的罗哌卡因的麻醉持续时间明显长于不含肾上腺素的罗哌卡因。进而得出结论，含1：200000肾上腺素的0.5%罗哌卡因与含1：200000肾上腺素的0.5%布比卡因在药理学上是等效的。不含肾上腺素的罗哌卡因牙髓麻醉持续时间较短。由于罗哌卡因心脏毒性及神经系统毒性较低，含肾上腺素的罗哌卡因可取代含肾上腺素的布比卡因在口腔科应用。

4.眶下神经阻滞麻醉：Tijani<等比较了罗哌卡因及布比卡因应用于上颌前牙慢性根尖病变手术的麻醉效果。实验组用0.75%罗哌卡因，对照组应用0.5%布比卡因。唇侧采用1.8ml麻药行眶下神经阻滞麻醉，腭侧采用0.2ml麻药行局部浸润麻醉。罗哌卡因的起效时间平均为1.57min，而布比卡因的起效时间为1.67min。罗哌卡因的软组织麻木持续时间平均为321min，而布比卡因的为296.5min。罗哌卡因的麻醉质量较布比卡因为好。进而得出结论，罗哌卡因由于其良好的性能，可取代布比卡因在口腔手术中的应用。该作者又对0.75%罗哌卡因及含肾上腺素的利多卡因用于上颌前牙根尖手术术后镇痛的效果进行了比较。结果实验组（罗哌卡因组）出现疼痛的时间明显晚于对照组（利多卡因组），术后疼痛分级也明显低于对照组，术后6小时疼痛的病例均出现在对照组，术后24小时需要止疼药的比例较对照组低。认为罗哌卡因较含肾上腺素的利多卡因相比，术后镇痛效果更明显。

罗哌卡因用于口腔麻醉的药代动力学及对心血管系统的影响

在比较0.5%罗哌卡因及含肾上腺素的2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉的效果时发现，注射罗哌卡因未引起明显的心血管系统指标的改变，而应用含肾上腺素的利多卡因在注射2min后会引起短暂的动脉压及心率升高。故认为单独使用0.5%罗哌卡因不会引起心血管系统的反应，降低发生心血管系统疾病的风险。这为寻找不需要血管收缩剂的长效局麻药的口腔颌面外科医生提供了福音。分别以浓度为0.5%，0.75%和1%的罗哌卡因行上颌局部浸润麻醉，麻醉实施前、实施过程中、实施之后，对患者的收缩压、舒张压、平均动脉血压及心率进行监测。结果发现0.5%及1%组在麻醉注射后30分钟后，收缩压、舒张压、平均动脉血压有短暂的降低;1%组在麻醉注射后30分钟，心率有短暂的降低，其余时间均未有明显变化。进而得出罗哌卡因应用于口腔麻醉有很高安全性的结论。

大量临床实验研究表明，罗哌卡因在口腔局部麻醉常规剂量的使用中并未发生明显不良反应、神经系统毒副作用以及过敏反应和特异性反应。综上所述，罗哌卡因用于口腔内的表面麻醉及牙周膜麻醉效果不佳，而应用于上颌局麻浸润麻醉、眶下神经阻滞麻醉及下牙槽神经阻滞麻醉可得到良好的牙髓麻醉及软组织麻醉。临床较理想的药物浓度为0.5%<及0.75%。由于其良好的麻醉效果、较长的麻醉持续时间及较高的心血管安全性，可广泛应用于口腔麻醉。