艾替班特的说明书

背景及概述^[1][2]

传性血管水肿（hereditaryangioedema，HAE）又称C1抑制物缺乏症，是一种罕见的由遗传缺陷引起的常染色体显性遗传病，发病率为1/50000~1/10000。HAE其特征是不可预知的手、脚、脸、喉头和腹部的发作性水肿和肿胀，导致毁容、失能或死亡。病人通常有该病的家族史，HAE病人可出现手、足、四肢、面部、肠道、喉头或气管的快速水肿，这可能使呼吸道水肿而导致病人有窒息的危险。

艾替班特是由Shire公司研发的HEA专治药物，2008年11月7日，本品以商品名Firazyr首先被EMEA批准为孤儿药用于治疗成人遗传性血管水肿（HAE）的急性发作，2011年8月25日获得美国FDA批准，是FDA批准的第三个治疗HAE急性发作的药物。

艾替班特是一种对缓激肽B2受体选择性的竞争性拮抗剂，亲和力与缓激肽相似。遗传性血管水肿是C1-酯酶-抑制剂的缺乏或功能失调所致，缓激肽是一种血管扩张剂，被认为负责局部化肿胀、炎症、和疼痛等HAE特征性症状。艾替班特通过抑制缓激肽与B2受体结合以治疗HAE急性发作临床症状。除此之外，他还有潜在的治疗适应症如哮喘、肝硬化和其他类型的血管性水肿。

药理学作用^[2]

HAE的发病机制是由于缺少C1-INH，产生一系列的补体、接触系统等的变化，结果机体的补体水平下降，释放更多的缓激肽。缓激肽通过与存在于血管内皮细胞上缓激肽B2受体的结合，对于HAE的临床表现起着重要作用。在缓激肽与血管内皮细胞缓激肽B2受体结合后，机体能够起动一系列的炎症介质，这其中包括；一氧化氮、环前列素和内皮源性超极化因子。艾替班特是一个合成的、包含10个氨基酸的多肽(H-DAarg-Arg-Pro-Hyp-Gly-Thi-Ser-Dtic-Oic-Arg-OH)，与缓激肽结构类似，是一个强效的、选择性的缓激肽B2受体拮抗药，它能阻止缓激肽与其B2受体结合，从而对急性发作期HAE的患者进行治疗。

药动学特性^[2]

皮下注射30mg本品30min后，就能达到血药峰浓度，绝对生物利用度接近97%。年轻健康男性注射本品(0.4mg·kg－1)30min后，平均分布容积为0.25L·kg－1，血浆蛋白结合率小于44%，平均t1/2为0.6～1.5h，终末半衰期为1.2～1.5h。本品的排泄途径主要通过尿液和粪便，5%～6%的原药随尿液排出。本品的确切代谢途径尚未确定，体外实验证明它主要是通过肽酶，而不是通过CYP450酶来转化的。本品的药动学特性与肝脏、肾脏功能、体质量、性别无关。但是老年男性(＞65岁)的清除率只有年轻人的60%，老年女性只有年轻人的40%。

临床试验及其临床评价^[3]

FDA批准本品用于治疗18岁及以上患者HAE的急性发作。一项随机、对照、Ⅲ期临床试验评估了本品的有效性和安全性。共有98例中至重度皮肤或腹部发病患者、5例轻至中度首次喉部发病患者及5例重度首次喉部发病患者参与试验，接受本品或安慰剂治疗。试验结果显示，皮肤或腹部发病患者治疗组(与安慰剂组相比)平均症状缓解时间减少了17.8h(P＜0.001)，主要症状缓解开始时间减少了17h(P＜0.001)，症状缓解完成时间减少了28h(P＜0.001)。喉部发病患者，症状缓解50所需时间治疗组为2.5h，安慰剂组为3.2h。

另外一项受控和开放性扩展Ⅲ期临床试验评估了本品的安全性和有效性，研究共纳入26例HAE喉部发病患者。在受控期间，初次发作接受本品30mg皮下注射1次，在开放性扩展试验(OLE)期间，反复发作时，如果症状在48h内未缓解，接受连续3次注射(间隔大于6h)。26例患者共发作45次(受控期8例，OLE37例)，均为中至重度发作，其症状均在24h内得到迅速缓解，89%的发作在第1次注射后得到缓解。

225例复发患者接受本品(30mg)治疗，每次发作最多允许连续3次给药(间隔至少6h)，共有987次急性发作，进行1076次给药治疗，其中有93%的HAE急性发作进行单次给药即可缓解，症状开始缓解平均时间为2h，而安慰剂组为20h。另一项试验有56例患者在HAE急性发作时进行自助给药，症状减轻50%的平均时间为2.6h。本品可由患者自行给药，便于携带及紧急发作时使用。

不良反应^[3]

一项临床试验评价了本品的安全性。223例患者分别接受本品30mg(113例)、安慰剂(75例)或阳性对照(38例)治疗，平均年龄38岁(18～83岁)，其中女性64%，白人95%。本品最常见的不良反应有注射部位反应、发热、转氨酶升高和眩晕其中注射部位反应包括注射部位瘀伤、血肿、灼烧感、红斑、麻木、疼痛、压力感、瘙痒、发热等。治疗组患者注射部位反应发生率为97%，安慰剂组为33%。治疗组患者发热和转氨酶升高的发生率均为4%，而安慰剂组患者未见。治疗组和安慰剂组患者眩晕的发生率分别为3%和1%。阳性对照组结果与治疗组一致。

在另外一项试验中，治疗组和安慰剂组不良反应发生率分别为41.3%(19/46)和52.2%(24/46)，6例初次喉部发作的患者未见不良反应。治疗组5例患者发生与药物相关的不良反应，包括腹泻、恶心、消化不良、头疼、丙氨酸氨基转移酶升高和注射部位红斑，安慰剂组3例，包括头疼和注射部位瘙痒，无严重不良反应和死亡病例。最常见的不良反应是急性发作症状开始到治疗后48h以内的HAE恶化或复发，治疗组为10.9%(19/46)，安慰剂组为21.7%。未见因不良反应而退出治疗的病例。所有患者均发生注射部位反应，并在4h内自行消除。治疗组患者5周内未见过敏反应或抗药免疫球蛋白G或E抗体。

一项Ⅱ期和一项随机、双盲、Ⅲ期临床试验评价了本品的安全性。Ⅱ期试验的15例受试者中，有11例患者上报40例不良反应。130例患者参加了Ⅲ期临床试验，118例患者共602次急性发作，治疗组患者不良反应发生率为49.2%，安慰剂组为65.5%，阳性对照(氨甲环酸1000mg)为42.1%。未见严重不良反应。多数患者有注射部位反应，但均自行消失。

药物相互作用^[3]

本品未进行正式的药物相互作用研究。体外试验显示，本品不经细胞色素P450代谢，预计本品不存在与细胞色素P450底物、抑制剂及诱导剂之间的药物相互作用。

制备^[3]

步骤一：Boc-D-Arg-OSu活化酯的合成

称取310.67gBoc-D-Arg-OH.HCl（1.0mol），138.10gHOSu（1.2mol）加入2000mlDMF中，冰水浴下加入247.59gDCC（1.2mol），反应1小时，升温到室温反应3小时，反应液过滤，母液旋干，加DCM溶解，过滤，冰乙醇重结晶3次，过滤，固体油泵拉干得到273.90gBoc-D-Arg-OSu.HCl活化酯，收率89%。

步骤二：Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl的合成

称取87.10gH-Arg-OH（0.5mol）、153.88gBoc-D-Arg-OSu.HCl（0.5mol）和79.50gNa2CO3（0.75mol）加入到500ml水和500mlTHF的混合溶液中溶解，室温下反应过夜，用10%稀盐酸调节PH到7，旋蒸除去THF，之后调节PH到3。得到大量白色沉淀，过滤。将得到的白色沉淀用冰乙醇重结晶，得到的固体在盐酸二氧六环溶液中搅拌重结晶2小时，得到的固体油泵拉干的到187.22gBoc-D-Arg-Arg-OH.2HCl其HPLC谱图如图2所示，HPLC纯度为97.95%，收率87%；其质谱如图3所示，[M+Na]+：453.255、[M+K]+：469.605，二肽片段Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl的理论精确分子量为：430.27，样品质谱结果与理论分子量相符，结构正确。

步骤三：取代度为0.60mmol/g的Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂的合成

称取取代度为1.0mmol/g的王树脂20g，加入到固相反应柱中，用DMF洗涤1次，用DMF溶胀树脂30分钟后，取64.88gFmoc-Arg(Pbf)-OH(100mmol)、13.51gHOBt(100mmol)用DMF溶解，冰水浴下加入12.62gDIC(100mmol)活化后，加入上述装有树脂的反应柱中，5分钟后加入1.22gDMAP(10mmol)，反应2小时后，用DMF洗涤3次，DCM洗涤3次，用200ml体积比为1；1的醋酸酐和吡啶封端过夜，甲醇收缩干燥，得到Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂，检测替代度为0.60mmol/g。

步骤四：取代度为0.90mmol/g的Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂的合成

称取取代度为1.25mmol/g的王树脂20g，加入到固相反应柱中，用DMF洗涤1次，用DMF溶胀树脂30分钟后，取81.10gFmoc-Arg(Pbf)-OH(125mmol)、16.89gHOBt(125mmol)用DMF溶解，冰水浴下加入15.78gDIC(125mmol)活化后，加入上述装有树脂的反应柱中，5分钟后加入1.53gDMAP(12.5mmol)，反应2小时后，用DMF洗涤3次，DCM洗涤3次，用200ml体积比为1；1的醋酸酐和吡啶封端过夜，甲醇收缩干燥，得到Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂，检测替代度为0.90mmol/g。

步骤五：艾替班特王树脂的制备

称取16.67g（10mmol）取代度为0.60mmol/g的Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂，加入固相反应柱中，用DMF洗涤1次，用DMF溶胀Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂30分钟后，用DMF；吡啶体积比为4；1的混合溶液脱去Fmoc保护，然后用DMF洗涤6次，称取11.74gFmoc-Oic-OH（30mmol）、4.05gHOBt（30mmol）加入体积比为1；1的DCM和DMF混合溶液，冰水浴下加入3.79gDIC（30mmol）活化后，加入上述装有树脂的反应柱中，室温下反应2小时后，以茚三酮法检测判断反应终点，如果树脂无色透明，则表示反应完全；树脂显色，则表示反应不完全，需要再反应1小时，此判断标准适用于后续氨基酸偶联中以茚三酮法检测判断反应终点。

重复上述脱除Fmoc保护和加入相应氨基酸偶联的步骤，按照艾替班特主链肽序，依次完成Fmoc-D-Tic-OH、Fmoc-Ser(tBu)-OH、Fmoc-Thi-OH、Fmoc-Gly-OH、Fmoc-Hyp(tBu)-OH、Fmoc-Pro-OH、Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl的偶联。其中Fmoc-D-Tic-OH偶联时溶剂换为：选用体积比为1；4的DMSO和DMF混合溶液；Fmoc-Thi-OH偶联时偶联试剂换为：PyBOP/HOBt/DIEA；Fmoc-Hyp(tBu)-OH偶联时偶联试剂换为：HATU/HOBt/DIEA；Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl的偶联为：H-Pro-Hyp(tBu)-Gly-Thi-Ser(tBu)-D-Tic-Oic-Arg(Pbf)-王树脂、Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl、DIC和HOBt的摩尔比优选为：1；3；3；3，反应温度为25℃，反应时间为2小时，偶联完毕，将艾替班特王树脂用DMF洗涤3次，DCM洗涤3次，MeOH洗涤3次，DCM洗涤3次，MeOH洗涤3次，抽干得到26.47g艾替班特王树脂。

步骤六：艾替班特王树脂的规模化制备

称取166.67g（100mol）取代度为0.60mmol/g的Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂，加入固相反应柱中，用DMF洗涤1次，用DMF溶胀Fmoc-Arg(Pbf)-王树脂30分钟后，用DMF；吡啶体积比为4；1的混合溶液脱去Fmoc保护，然后用DMF洗涤6次，称取117.45gFmoc-Oic-OH（300mmol）、40.52gHOBt（300mmol）加入体积比为1；1的DCM和DMF混合溶液，冰水浴下加入37.92gDIC（300mmol）活化后，加入上述装有树脂的反应柱中，室温下反应2小时后，以茚三酮法检测判断反应终点，如果树脂无色透明，则表示反应完全；树脂显色，则表示反应不完全，需要再反应1小时，此判断标准适用于后续氨基酸偶联中以茚三酮法检测判断反应终点。

重复上述脱除Fmoc保护和加入相应氨基酸偶联的步骤，按照艾替班特主链肽序，依次完成Fmoc-D-Tic-OH、Fmoc-Ser(tBu)-OH、Fmoc-Thi-OH、Fmoc-Gly-OH、Fmoc-Hyp(tBu)-OH、Fmoc-Pro-OH、Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl的偶联。其中Fmoc-D-Tic-OH偶联时溶剂换为：选用体积比为1；4的DMSO和DMF混合溶液；Fmoc-Thi-OH偶联时偶联试剂换为：PyBOP/HOBt/DIEA；Fmoc-Hyp(tBu)-OH偶联时偶联试剂换为：HATU/HOBt/DIEA；Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl的偶联为：H-Pro-Hyp(tBu)-Gly-Thi-Ser(tBu)-D-Tic-Oic-Arg(Pbf)-王树脂、Boc-D-Arg-Arg-OH.2HCl、DIC和HOBt的摩尔比优选为：1；3；3；3，反应温度为25℃，反应时间为2小时，偶联完毕，将艾替班特王树脂用DMF洗涤3次，DCM洗涤3次，MeOH洗涤3次，DCM洗涤3次，MeOH洗涤3次，抽干得到265.82g艾替班特王树脂。

步骤七：艾替班特粗肽的制备

称取100g全保护的艾替班特王树脂，加入到1000mL的三口圆底烧瓶中，按TFA；苯甲硫醚；苯甲醚；EDT=90；5；3；2的体积比配置裂解液10L，将裂解液加入上述树脂中，室温反应2小时，过滤，用少量TFA洗涤裂解后的树脂3次，合并滤液，浓缩，将浓缩后的液体加入到冰乙醚中沉淀1小时，离心，无水乙醚离心洗涤6次，真空干燥，得到艾替班特粗肽38.42g，其HPLC谱图如图4所示，HPLC纯度83.98%，粗肽收率78%。

步骤八：艾替班特精肽醋酸盐的制备

称取上述38.42g艾替班特粗肽用38L水溶解后，通过C18柱纯化，纯化条件：流动相为：A相：0.1%TFA；B相：乙腈；梯度程序为：15％B，60分钟内至60％B；检测波长220nm；收集目的峰馏分。脱盐的条件：流动相：A相：20mmol/L乙酸铵的水溶液；乙腈=95；5；B相：水；乙腈=95；5；C相：0.03%醋酸的水溶液；乙腈=95；5；D相：0.03%醋酸的水溶液；乙腈=50；50；梯度程序为：以流动相A等梯度洗脱15分钟，转换成流动相B等梯度洗脱10分钟，转换成流动相C等梯度洗脱10分钟，转换成流动相D等梯度洗脱25分钟；检测波长220nm；收集目的峰馏分；旋蒸浓缩，冻干得到艾替班特醋酸盐精肽22.65g，其HPLC谱图如图5所示，HPLC纯度99.75%，des-D-Arg1-艾替班特含量为0.03%，des-Arg2-艾替班特含量为0.05%。纯化总收率59%，总收率46%。

主要参考资料

[1] CN201410209368.9一种制备艾替班特的方法

[2] 治疗遗传性血管性水肿新药艾替班特概述

[3] 治疗遗传性血管水肿新药艾替班特的药理作用与临床研究新进展