醋酸精氨酸加压素临床应用

概述

醋酸精氨酸加压素英文名称:Argipressin Acetate，又称为抗利尿激素（简写AVP）,是中枢神经系统的一种重要的神经递质，分子式:C₄₆H₆₅N₁₅O₁₂S₂，分子量:1084.24，密度：1.59±0.1g/cm³(Predicted),闪点：113℃，酸度系数(pKa):9.90±0.15(Predicted)，pH值~3.5，储存条件：2-8°C，化学结构式如下图：

精氨酸加压素的分泌和分布

早在1895年，人们在垂体后叶的提取物中发现了一种具有较强的加压作用的物质即血管加压素(VP),因其具有抗利尿作用,故又称之为抗利尿激素(ADH),之后的研究发现VP 成分中第九个氨基酸为精氨酸,故称为精氨酸加压素(AVP)。早期的研究认为AVP 是由丘脑下部的室旁核和视上核的神经分泌大细胞合成,输送到神经垂体部贮存、释放人血发挥经典的抗利尿和缩血管作用,后来利用免疫组化的方法示踪发现在终纹床核、杏仁核、背正中核和蓝斑处亦有AVP神经元。最近的一些研究还发现大脑皮层细胞和视网膜细胞也可分泌AVP。[1] Szmydynger-Chodobska J 用RT - PCR 的方法研究脑外伤后AVPV1a 受体的表达,发现外伤后额顶叶皮层的各层细胞中均表达了AVP 及V1a 受体,损伤脑组织周围的星形胶质细胞中AVP 及V1a 受体从伤后8 小时开始增加,4~6天达高峰,损伤同侧的大血管和毛细血管的内皮细胞AVP V1a 受体主要是在伤后2~4天表达增加,说明皮层也是AVP 产生的重要来源。[2-3]Moritoh S 在研究视网膜细胞的与精氨酸加压素的关系时发现视网膜细胞也可通过自分泌和旁分泌的方式合成分泌AVP,并在视网膜细胞膜上表达AVP 受体。[4]

临床应用研究

1.脓毒性休克

脓毒性休克的临床特点是虽然大量补充容量和不断增加儿茶酚胺剂量，仍然出现进行性全身血管扩张、严重低血压，最后常导致患者多器官功能衰竭和死亡。Landry [5]等首次提出了补充外源性 AVP 有助于提高脓毒性休克患者的血压。

2.心肺复苏

长期以来，肾上腺素（EPI）作为一线心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）药物一直具有不可替代的地位。由于EPI有受体效应，可增加心肌耗氧量，并可能造成复苏后心动过速及心功能不全，影响CPR的成功率。此外，CPR期间联合应用AVP和EPI能产生更好的血流动力效应，在CPR期间，联合应用AVP及EPI比单一应用EPI或AVP能更快地使冠状动脉压提高15～50 mmHg，从而提高复苏成功率。特别是在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果 是单用EPI或AVP的3倍。[6]基于已有的文献，对于有适应证的患者推荐使用AVP剂量为0.4U／kg。基于大量的动物实验和初步的临床研究，2010国际心肺复苏与心血管急救指南肯定了AVP在心肺复苏中的作用，AVP被认为是与EPI相比在心搏骤停时可能同样有效的一线选择药物。AVP 40U可以作为首剂或第二次剂量的EPI。[7]

3.麻醉诱导性低血压

机体存在3种主要的血管加压系统：交感神经系统、肾素－血管紧张素系统及加压素系统。当前两者功能完整时，补充外源性AVP对血压的影响很小。全身麻醉药物或神经阻滞均能改变交感神经系统对低血压的反应性，另有研究表明硬膜外麻醉可以破坏肾素－血管紧张素系统正常作用。大多数低血压患者对儿茶酚胺类药物敏感，然而临床实践表明少数低血压患者却对儿茶酚胺类药物表现出了抵抗。当前两者遭到破坏时，加压素系统就显得尤为重要。此外，应用AVP对于麻醉后低血压同时服用ACEI类药物的患者尤为有效，因为这些患者常合并有交感神经系统和肾素－血管紧张素系统功能受损。[8]

4.体外循环（CPB）后低血压

CPB后发生的顽固性低血压，已引起临床上的广泛关注。据统计，CPB后患者血管舒张性休克发生率高达8.8％～10％。[9]与其相关的因素有长时间CPB、左心功能降低、低温、术前使用血管紧张素转换酶抑制剂等。虽然对其发生机制尚不完全清楚，但体循环阻力显著下降为其主要病理生理学特征。血管舒张性休克患者常出现对儿茶酚胺类药物反应性降低。有研究表明，部分CPB后患者血浆AVP水平降低且与低血压程度相关，[8]补充AVP后可有效升高血压，降低儿茶酚胺药物使用量。一项随机、双盲的临床研究表 明，对于术前服用ACEI类药物的患者，CPB前应用小剂量AVP能稳定CPB后患者血流动力学、减少拔管时间、缩短在ICU的时间；[10]同时也表现出了良好的肾脏保护作用。同样，AVP对CPB左室辅助装置后发生的血管性扩张休克患者是一种有效的升压物质，[11]它能明显升高动脉血压，并 迅 速降低儿茶酚胺类药的需要量。尽管如此，由于AVP呈剂量依赖性收缩血管，大剂量可以引起心肌缺血，因此应选择合适的病例并使用低剂量的AVP。

5.出血性疾病

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症患者最常见的死亡原因，AVP和特利加压素（TP）是目前治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的一线药物。其通过兴 奋V1受体收缩血管，降低肠系膜的血流量，从而降低门静脉压力。最近，一 项多 中 心、大规模、随机对照的VITRIS（vasopressin in traumatic hemorrhagic shock）研究正在欧洲进行，其结果将有助于我们认识AVP在院外失血性休 克应用疗效，以指导临床应用。[12]

其它应用

AVP用于尿崩症的治疗早已为人熟知，其通过与肾集合管底侧膜上V2受体结合，激活腺苷酸环化酶产生cAMP，导致集合管管腔膜上水通透通道的数目，增加水的重吸收。同样AVP或TP抑制内脏血管扩张是其治疗肝肾综合征的机制所在，AVP可以收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低血浆肾素水平从而增加肾脏血流，改善肾功能。临床研究证实，使用TP可以改善肾功能、维持循环稳定。[13]另有研究显示AVP可以应用于钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药过量的救治及急性颅脑损伤患者的治疗。[8]

不良反应

AVP的不良反应较少见，主要有皮肤坏死、严重肢端缺血；[14]部分患者可出现肝功能和凝血功能变化，低钠血症发生率非常罕见，常发生在使用大剂量的患者。[15]

参考文献

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