链球菌的分类

背景^[1][2]

链球菌属于链球菌属，是一群圆或卵圆形成链状排列的革兰氏阳性球菌。广泛分布于自然界，水、乳、尘埃、人及动物粪便和健康人鼻咽部均能检出。为需氧或兼性厌氧菌，营养要求较高。链球菌的抗原构造比较复杂，有核蛋白抗原(P 抗原)，无群特异性；群特异性抗原(C 抗原)，具有群特异性；型特异性抗原，又称表面抗原，具有型特异性。

根据细菌的荚膜多糖抗原(CPS)可将之分为35 个血清型，即1 型～ 34型和1/ 2 型(同时含有1 型和2 型抗原的菌株)。多数参考株来源于人，17 、18 、19 型和21 型来源于健康猪，20 型和30 型来源于病牛，33 型来源于羔羊，对猪和人致病性较强的是1 型、2 型、7 型、9 型、1/2型和14 型。

按抗原结构分类，根据细胞壁中多糖抗原不同可分为A、B、C等18族，同一族根据表面蛋白抗原又分为多个型。对人类致病者90%属A族。有人建议以草绿色和溶血性链球菌作为室内空气卫生评价的指标。

分类^[2]

按对绵羊红细胞溶血能力可分为：①甲型(a)溶血性链球菌，又称草绿色链球菌，是人类呼吸道及肠道的正常寄居菌，致病力低。②乙型(β)溶血性链球菌，又称溶血性链球菌，致病力强，可引起人或动物多种疾病。③丙型链球菌，又称非溶血性链球菌，一般无致病性，常存在于乳品及粪便中。其中研究最多的为乙型(β)溶血性链球菌。

β 链球菌也称为溶血性链球菌。溶血性链球菌根据特异性抗原可分为18 个菌群，与人类感染密切相关的主要是A 族和B 族溶血性链球菌。A 族溶血性链球菌( group A streptococcus，GAS) 主要定植于咽喉部、皮肤，及软组织中，与多种化脓性感染及非化脓性疾病相关。B 族溶血性链球菌(GBS) 作用更为明显，主要寄居于下消化道及泌尿生殖道，也可定植在婴幼儿上呼吸道中。根据细胞壁上特异性荚膜多糖抗原的不同，GBS 分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ～Ⅷ等9 个血清型，以Ⅲ型毒力最强。

1）溶血性链球菌感染与胎膜早破： 胎膜早破与微生物逆行感染有关，位于直肠、泌尿道、宫颈及阴道等处的GBS 上行感染胎膜后，通过炎症细胞的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶的侵袭作用，降低胎膜局部张力而致胎膜破裂； GBS 还可诱发绒毛膜羊膜炎，使胎膜水肿变性，通过代谢作用降低胎膜张力致胎膜破裂。

GBS 上行感染胎膜后，促使前列腺素分泌增加，前列腺素除可以直接刺激子宫收缩外，也可通过增强基质金属蛋白酶9 (MMP-9) 对细胞外基质的重构作用，促进宫颈成熟和胎膜早破。此外，MMP 还可通过促进羊膜凋亡通路引起胎膜早破

2）溶血性链球菌感染与早产： 宫内感染是早产的主要原因之一，目前认为微生物可能通过4 种途径感染羊膜腔和胎儿：( 1) 通过阴道和宫颈上行扩散感染；( 2) 通过胎盘血行扩散；( 3) 从腹腔移行至输卵管；( 4) 侵入性的医疗操作。

上行感染是引起宫内感染最为常见的方式，即微生物从下泌尿生殖道入侵上泌尿生殖道，首先上行感染绒毛膜蜕膜，随后穿透胎膜导致羊膜腔感染。有研究在早产孕妇羊膜腔中发现GBS，因而认为GBS 感染也是早产的最重要原因之一。上行扩散的GBS 定植在胎膜和蜕膜上，引起磷脂酶A、磷脂酶C、黏蛋白酶及一些非特异蛋白酶释放，刺激胎膜和蜕膜产生细胞因子，诱导前列腺素( prostaglandin，PG) 产生及释放，刺激子宫收缩导致早产。

GBS感染造成早产的另一可能机制： 细菌及其代谢产物刺激羊膜及蜕膜细胞产生前列腺素，或激活细胞免疫系统产生肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子再刺激羊膜及蜕膜细胞释放前列腺素，引发宫缩，导致早产。

3）溶血性链球菌与羊膜腔感染：羊膜腔感染综合征指羊膜腔及其附属物，包括胎膜、脐带、胎盘以及胎儿在孕期或产时发生的各种非特异性感染。胎膜破裂易使病原微生物上行侵入羊水、胎膜及胎盘导致羊膜腔感染，羊膜腔感染与破膜时间、产程长短、阴道检查次数及剖宫产等密切相关。

GBS 是引起该病的重要病原微生物之一，其对绒毛膜的穿透能力远强于大肠杆菌，且病情更严重。GBS 阳性是绒毛膜羊膜炎独立发病的重要危险因素，其危险性与生殖道GBS 带菌率成正比。

4）溶血性链球菌感染与死胎： 宫内感染是死胎常见的原因，约9% ～ 15%的死胎是由感染造成，尤其是孕早期。死胎的具体机制现仍未明确，多认为与直接感染、胎盘破坏和母体严重疾病有关。

GBS、埃希菌及解脲支原体是死胎常见的三大病原微生物，以GBS 最为常见。国内外研究发现在发达国家，GBS 感染所致的死胎率有所下降，而在发展中国家，GBS 感染所致的死胎率仍居高不下。GBS 引起的宫腔感染可在胎膜完整时发生，但破膜后引起的感染更为常见，与其他病原菌的区别是GBS 不会诱发胎膜炎症。

5）溶血性链球菌感染与产褥感染：GBS 是产褥感染的重要致病菌之一。GBS 阳性孕妇产后发生子宫内膜炎、盆腔炎及脓毒症的几率远高于GBS 阴性孕妇。GBS 阳性孕妇行剖宫产术时，羊水易污染盆腹腔，发生脓肿。临床表现为发热，通常产后11 h 即发热，伴心率加快、腹痛、腹胀、子宫复旧不良，体温超过38 ℃时往往并发脓毒症。妇科检查有子宫或附件压痛。

早期使用抗生素可预防其发病，但仍有GBS 阳性产妇因腹腔脓肿、坏死性筋膜炎、脑膜炎致死的报道。合并脑膜炎者GBS 的血清型约80% 为Ⅲ型。GBS 脑膜炎也可能是产科硬膜外麻醉的并发症。研究发现，孕期GBS阳性妇女合并假丝酵母菌阴道炎占42. 9%，认为GBS 感染与假丝酵母菌性阴道炎相关，可能是GBS抑制乳酸杆菌生长，使阴道pH 值升高，利于假丝酵母菌繁殖。因此，在阴道pH 值升高时应考虑筛查GBS，孕前积极治疗阴道炎可能有助于降低孕期GBS 带菌率。

现孕妇下生殖道病原微生物与产褥感染密切相关，其中GBS 与产后脓毒症有显著相关性。虽然GBS 感染较GAS 感染普遍，但GAS 引起的脓毒症后果更为严重。GAS 曾在产褥感染及脓毒症中扮演重要角色，由于无菌技术的普及和医学发展，GAS 感染曾减少。但近年来，GAS引起的产褥感染出现复燃。

GAS 可导致侵袭性产褥感染，一般在产后2 ～ 48 h 发生，一般为非特异表现，易延误治疗，主要症状包括： 肌痛、发热、神志不清、欣快、头晕及腹痛等。GAS 是产后脓毒症最常见的原因之一

6）溶血性链球菌感染与其他产科并发症： 溶血性链球菌感染还与其他产科并发症相关。研究还发现GBS 菌尿阳性孕妇其糖尿病、高血压疾病、习惯性流产及胎儿窘迫的发生率显著高于GBS 阴性孕妇，但在高血压疾病分型上( 慢高血压、轻度子痫前期及重度子痫前期) GBS 菌尿阳性组与阴性组无明显差异。

回顾性分析5855 名孕妇，结果发现妊娠合并糖尿病妇女( 包括妊娠期糖尿病患者和既往糖尿病者)GBS 定植率显著高于糖耐量正常孕妇，认为妊娠期糖耐量异常可能是直肠-阴道GBS 定植的危险因素之一。

感染预防及治疗^[2]

GBS 感染的预防： 孕妇妊娠期使用GBS 疫苗被认为是预防新生儿GBS 感染的理想措施。有针对性进行疫苗研制，是较为经济而有效的防治手段，还可减少抗生素使用，减少GBS 耐药菌株产生。GBS 疫苗目前应用于临床仍面临许多挑战，其在非妊娠妇女已试用成功，但能否用于妊娠妇女预防新生儿早发型GBS 感染仍有待于进一步研究。

围产期GBS 感染的治疗方案： 对GBS 带菌的高危孕妇应在产前及产时重复检查，以提高检出率。对那些可能出现母儿GBS 感染的孕妇，应及时进行预防性治疗，避免GBS 感染可能给母婴带来严重后果。GBS 对青霉素、氨苄西林、头孢菌素、红霉素和林可霉素均敏感。GBS 对青霉素高度敏感，可作为首选药。

临产后抗生素用法如下：青霉素G 首剂量500 万U 静脉点滴，而后每4 h 50 万U 静脉点滴直至分娩；或氨苄西林首剂量2 g 静脉点滴，而后1 g /4 h 静脉点滴直至分娩；若对青霉素过敏可选用头孢唑啉，起始剂量2 g，而后1 g /8 h 至分娩；若对头孢类过敏可用红霉素500 mg，1 次/6 h，静脉点滴，或选用克林霉素900 mg，1 次/8 h，静脉点滴。

其他^[3][4]

1. 嗜热链球菌：嗜热链球菌作为一种重要的工业用乳酸菌，广泛应用于发酵乳制品的生产之中，其重要性仅次于位的乳酸乳球菌，其每年的市场份额约为400 亿美元。鉴于嗜热链球菌在食品发酵中具有悠久历史，欧洲食品安全局（EFSA）认定其具有安全资格（QPS）。

作为最经典的酸奶发酵剂菌种，嗜热链球菌常与保加利亚乳杆菌一起用于酸奶生产，通过共生作用，二者相互促进，大大提高生长速度并改善酸奶品质。嗜热链球菌是一种耐高温型乳酸菌，在酸奶和硬质奶酪生产中可耐受较高的发酵和加工温度，与同为耐高温型乳酸菌的保加利亚乳杆菌或瑞士乳杆菌（Lactobacillus helveticus）一起用于生产，共同作用，快速产酸，赋予产品良好的质构特性和风味。嗜热链球菌的基因组特征：

2. 猪链球菌(Streptococcus suisS .suis)：是猪的重要病原菌之一，可引起猪的多种疾病，侵害各年龄阶段的猪，通常以败血症、脑膜炎、关节炎、淋巴结炎为主要特征，还可引起人类脑膜炎、败血症等，导致严重疾患，甚至死亡。链球菌的抗原构造比较复杂，有核蛋白抗原(P 抗原)，无群特异性；群特异性抗原(C 抗原)，具有群特异性；型特异性抗原，又称表面抗原，具有型特异性。

根据细菌的荚膜多抗原(CPS)可将之分为35 个血清型，即1 型～ 34型和1/ 2 型(同时含有1 型和2 型抗原的菌株)。多数参考株来源于人，17、18、19 型和21 型来源于健康猪，20 型和30 型来源于病牛，33 型来源于羔羊，对猪和人致病性较强的是1 型、2 型、7 型、9 型、1/2型和14 型。Bryante 报道在母猪或仔猪发生的一种由链球菌引起的败血性传染病，之后英国和荷兰相继报道有猪链球菌病的发生，黄毓茂等在我国广东省首次报道了该病的发生。近年来猪链球菌病在我国已广泛流行，并导致了严重的后果。

主要参考资料

[1] 环境科学大辞典

[2] 颜建英, 蒋玲玲. 溶血性链球菌感染与不良妊娠结局[J]. 中华产科急救电子杂志, 2013, 2(2): 16-22.

[3] 拜廷阳, 闫若潜, 吴志明, 等. 猪链球菌病研究进展[J]. 动物医学进展, 2007, 28(9): 83-87. [4] 田辉, 梁宏彰, 霍贵成. 嗜热链球菌的特性与应用研究进展[J]. 生物技术通报, 2015 (2015 年 09): 38-48.