曲前列尼尔的临床应用与适应症

背景及概述^[1][2]

2002年美国批准曲前列环素（曲前列尼尔）皮下注射可用于肺动脉高压的治疗，2006年得到欧盟批准，2004年静脉输注曲前列环素治疗肺动脉高压也在美国得到了批准。

临床应用和适应症^[2]

依前列醇治疗肺动脉高压的疗效通过大规模的临床试验已得到公认，被认为是治疗肺动脉高压的“金标准”，但依前列醇半衰期很短，只有3～5min ，不能口服给药，只能连续静脉给药，通常由中心静脉导管直接注入心脏，而通过中心静脉导管滴注存在潜在并发症 ，促使人们寻找半衰期长的前列环素类似物。

曲前列尼尔是一种稳定的前列环素类似物，皮下注射时半衰期大约为80min。曲前列尼尔可以持续皮下注射，皮下注射是通过一个带有小型皮下导管的微泵完成的，此微泵类似于糖尿病患者使用的胰岛素微泵。曲前列尼尔较长的半衰期减少了血药浓度起伏变化可能导致的潜在危险;此外其化学稳定性保证了可以在室温条件下用药，Simonneau等进行的一项关于曲前列尼尔的多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验包括了470例纽约心脏病协会心功能分级 Ⅱ级以上(包括Ⅱ级) 的患者 ，疾患包括特发性肺动脉高压、先天性体—肺循环分流性心脏病相关肺动脉高压、结缔组织疾病相关肺动脉高压，连续观察12周。

研究显示全程接受曲前列尼尔治疗的患者，较接受安慰剂治疗的患者，6min步行试验中位数有显著的增加 (16m)，特发性肺动脉高压组有19m的增加(P=0.006)，曲前列尼尔组呼吸困难指数、肺动脉高压症状 、体征以及血流动力学指标均有改善，的运动耐量提高出现在那些能够耐受剂量药物的患者中。射部位局部疼痛是该药的最常见不良反应(85%)，其中因注射部位疼痛导致治疗中断者占8%。数据显示注射部位疼痛并非呈剂量依赖性。尽管存在这些局限，部分因静脉输注伊前列醇可能导致潜在的威胁生命的并发症的肺动脉高压患者，可以考虑将静脉输注伊前列醇改为较为安全的曲前列环素皮下注射。

皮下注射曲前列尼尔引起的注射部位疼痛比较常见，已经引起了关于静脉输注曲前列环素有效性和安全性的研究。鉴于曲前列尼尔较长的半衰期及室温下的化学稳定性，它比静脉输注依前列醇具有潜在的更好的风险—获益图形。皮下注射与静脉输注曲前列环素的生物等效性研究已在健康的志愿者中完成，结果发现两者的清除半衰期分别为4. 6h和4. 4h，分布半衰期都<40min。

一项在16例肺动脉高压患者中进行的为期12周的开放试验 ，患者接受非肠道曲前列环素治疗 ( 也就是静脉输注)，结果 6min步行试验平均增加89m。有两项为期12周的开放试验已经研究了将静脉输注依前列醇转变为静脉输注曲前列环素的可行性，其中项研究中，31例患者中有27例在24～48h 内成功转变为静脉输注曲前列环素，与转变之前静脉输注伊前列醇相比，这 27例患者的 6mi n步行试验距离、Naughton-Balke踏车试验时间、心功能分级、Borg积分无明显变化。

但是，静脉输注曲前列尼尔12周后在心排血指数、肺血管阻力这两项血流动力学指标上有轻微下降，第二项研究中也取到类似结果， 证明将肺动脉高压患者静脉输注伊前列醇转变为静脉输注曲前列尼尔的可行性。有一项针对12例肺动脉高压患者为期12周的前瞻性、开放标签研究表明，将治疗快速转变为静脉输注曲前列环素是可行的，且无不良事件发生率在 12周内临床情况较基线水平也无明显变化。虽然曲前列尼尔的使用剂量是伊前列醇的两倍多 [ ( 62±30)ng·k g ^-1·min ^-1对(28±14)n g·k g ^-1·min ^-1 ]，在12周内，所有病例显示曲前列环素不良反应相对较少，但试验结束后仍会发生，长期静脉输注曲前列尼尔的可行性仍然是个未知数 。此外，通过静脉输注曲前列尼尔治疗的肺动脉高压患者G^-菌血流感染数量的增加已被作为一个问题提出，最近来自疾病预防和控制中心的报告指出 ，使用曲前列尼尔患者的 G -菌血流感染平均数量明显高于使用伊前列醇患者。上述结果并不是指静脉输注曲前列尼尔的内在污染导致了感染，这也可能是由于两种制剂制备和贮藏方法的不同、导管护理操作的差异或者两种制剂不同的抗感染活性导致。曲前列尼尔的化学稳定性使其制成气雾剂或者口服给药的剂型成为可能。

在一个试验模型中，通过气雾剂给药比相同剂量的静脉给药，可取得更好的扩张肺血管作用，而且对体循环血管扩张作用更小。在一项针对 12 例口服波生坦治疗后症状无缓解肺动脉高压患者的开放试验显示，在接受了为期 12周的曲前列环素 (30～45mg，qid)治疗后，6min步行试验距离、心功能分级以及血流动力学指标都明显提高。

TRIUMPH是一项为期12周的前瞻性、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床试验，研究对象是接受口服波生坦或者西地那非治疗后症状无明显缓解的肺动脉高压患者，旨在评价吸入曲前列环素治疗的有效性和安全性，这些患者在接受口服波生坦或者西地那非治疗的基础上再加用吸入曲前列尼尔，12 周后，治疗组比对照组6min 步行试验距离显著提高，吸入后平均增加 20m(P=0.0006)，吸入前平均增加 14m( P<0.01)。综上所述，国外众多的临床药物试验证明了曲前列尼尔确实是一种治疗肺动脉高压的有效药物。

主要参考资料

[1]CN201180038065

[2]代立志，孙培钰，荆志成.曲前列环素治疗肺动脉高压的有效性及安全性[J].临床药物治疗杂志，2011，9(01):45-47.