氢氯噻嗪是“微不足道”的降压药？

最近在《International Journal of Cardiology Hypertension》上发表了一篇论述，认为噻嗪型利尿剂是“微不足道”的降压药。而我们在最临床上常用的降压利尿剂就是噻嗪型利尿剂-氢氯噻嗪，而且做到了很多单片复方制剂中。而噻嗪样利尿剂，如氯噻酮和吲达帕胺在临床上却用的不普遍。作者认为指南应该更多地强调噻嗪样利尿剂来作为优选的利尿类降压药。

其实这一观点由来已久，参阅相关文献认为缘于以下三个主要的理由：

一、噻嗪样利尿剂有更长的半衰期和24小时降压作用。

单次口服后，氢氯噻嗪（HCTZ）在约2小时内达到峰值浓度，半衰期为6.5-9小时。如氢氯噻嗪（HCTZ）的半衰期表明该药应每天服用两次。与HCTZ相比，氯噻酮（CTD）的半衰期更长，达42小时（范围为29-55小时）。

在一项双盲随机试验中，CTD显著降低了24小时动态血压（白天和夜间一样），但HCTZ却未观察到24小时动态血压明显降低，仅将持续性高血压转化为隐性高血压。

二、噻嗪样利尿剂比噻嗪型利尿剂降压作用更强。

荟萃分析发现吲达帕胺和氯噻酮在降低收缩压和舒张压方面均优于HCTZ。

与氢氯噻嗪相比不会显著增加低钾血症和低钠血症的风险，也不会显著改变血糖和血清总胆固醇。

三、噻嗪样利尿剂更能预防心血管事件。

荟萃分析和观察研究比较表明，在预防心血管事件CTD优于HCTZ，表现在降低高血压患者的心脏病发作、卒中和充血性心衰的风险。常规剂量的HCTZ（12.5–25 mg /天）没有降低心血管事件的明确证据。

【译读点评】

噻嗪型利尿剂，基本化学结构由苯丙噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氢氟噻嗪、甲氯噻嗪等。噻嗪样利尿剂，其含有磺酰胺基，但化学结构不同于噻嗪型，同样作用于远曲小管，包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗等。尽管荟萃分析显示在降压方面噻嗪样利尿剂优于噻嗪型利尿剂，但目前仍缺乏头对头的RCT研究。两者间在降压疗效、心血管保护、对代谢的不良影响等差异，还没有最终明确。个人认为就目前常用的降压剂量而言，噻嗪样利尿剂应优于噻嗪型利尿剂。

参考文献：

1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5661252/#!po=35.8696

2.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590086220300318