多粘菌素的前世今生

多粘菌素(Polymyxins)的前世

发现于1947年，是由多粘类芽孢杆菌产生的抗菌多肽，有A、B、C、D、E等5种， A、C、D毒性大， B1成份活性最强，目前上市的产品主要是多粘菌素B(polymyxinB,PMB)和多粘菌素E(colistin,CST,又称粘菌素)，PMB于1947年由Bacillus polymyxa产生，CST 于1949年由B.polymyxa subsp.colistinus产生。多粘菌素上世纪50年代开始在日本、欧洲及美国用于临床，但因其肾毒性、神经毒性较大，在80年代逐渐被其他新抗菌药物替代。

多粘菌素的今生

21世纪后，针对革兰阴性杆菌治疗的限制级抗菌药物碳青霉烯类耐药率逐年增加，因此耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的治疗成为了临床，尤其是重症感染患者救治的难点。多粘菌素由于其破坏细菌外膜完整性的杀菌机制，成为这类耐药菌的最后一道挽救性治疗方案，重新回归到临床视野。

该类药物常作为耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的“王炸牌”，临床主要用于以下三种菌群的感染：

1.碳青霉烯耐药的肠杆菌（CRE）；

2.碳青霉烯耐药的铜绿假单胞（CRPA）；

3.碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）

多粘菌素的今生

PMB和CST的主要区别在于6号位上一个氨基酸的差异，其中PMB是苯丙氨酸，CST是亮氨酸。供临床用的PMB为其硫酸盐，是具有抗菌活性的产品；而形成鲜明对比的是CST甲磺酸盐（colistimethate sodium ,CMS），抗菌活性部位被甲磺酸盐所掩盖，本身并没有抗菌活性，作为一种前体药物，发挥杀菌作用。

由于多黏菌素制剂产品来自于不同国家，各国剂量描述方式多有不同。欧洲、印度等国的多黏菌素产品多喜欢用国际单位（IU）来描述剂量，来自美洲、东南亚及澳洲的喜欢用多黏菌素碱基活性（CBA）的mg来描述剂量。

01.PMB制剂

剂量换算简单：100万IU = 100mg

02.CST 制剂

剂量换算复杂：

100万IU=30mgCBA=80mgCMS

CST产品，平行存在的两种剂量表达方式常易导致医疗差错，需特别注意。

临床应用建议

专家意见1

不建议多黏菌素单独应用，根据不同感染部位、不同病原菌及药敏情况联合其他抗菌药物。

专家意见2

对于多重耐药菌（MDR）的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的医院获得性肺炎/呼吸机相关肺炎（HAP/VAP）患者，建议静脉应用抗菌药物联合雾化吸入多黏菌素辅助治疗；对于广泛耐药菌（XDR）的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的HAP/VAP患者，建议多黏菌素静脉联合雾化吸入治疗。

专家意见3

碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌的血流感染，建议多黏菌素联合药敏结果敏感的1个或多个抗菌药物治疗；若没有敏感的药物，建议联合1种或2种MIC靠近折点的抗菌药物治疗。

专家意见4

对于全身用药48～72h仍未取得预期效果的碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌（特别是不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌）所致的脑室炎或脑膜炎，建议多黏菌素脑室内或鞘内注射。

专家意见5

对于XDR的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的泌尿系感染，建议应用CMS。

禁忌症及相对禁忌症

禁忌证：对多黏菌素或本品含有的其他成份过敏者。相对禁忌证：因多黏菌素的常见不良反应，下列情况属于相对禁忌证，需谨慎使用：

⚪ 孕妇避免应用。

⚪ 避免与筒箭毒碱肌肉松弛剂和其他神经毒性药物合用。

⚪ 避免与氨基糖苷类、万古霉素等其他肾毒性药物合用。

不良反应

多黏菌素的主要不良反应是肾毒性和神经毒性，以肾毒性最常见，发生率小于53%。发生肾毒性时CST需调整剂量，而PMB无需调整剂量，多数在停药后肾功能可恢复。

多黏菌素的神经毒性较肾毒性少见，主要是头晕及共济失调、面部潮红、嗜睡、外周感觉异常、胸痛；鞘内给药可见脑膜刺激症状，如发热、头疼、颈部僵硬、脑脊液中细胞计数和蛋白升高；与神经毒性药物同时使用易导致呼吸困难、低氧血症、呼吸暂停。

PMB静脉应用后可导致色素沉着，发生率为8%～15%。