一文读懂：多粘菌素B和E的区别与选择

1化学结构和剂量换算

多粘菌素是一组碱性多肽类抗生素总称，主要有A、B、C、D和E 5种，其基本结构均为类环状十肽序列，包括一个七肽环，一个三环侧链，三环侧链各带有一个含氨基酸残基端的脂肪酸尾链，残基端的不同氨基酸组成导致其化学结构不全相同，是多粘菌素分型的主要依据。

只有多粘菌素B和E用于临床，多粘菌素B和E仅有一个氨基酸的差异，多粘菌素B的6号位上是苯丙氨酸，E是亮氨酸[1]。

多粘菌素E（常称为粘菌素）的剂量描述方式主要有3种：多粘菌素E基质（CBA）、多粘菌素E甲磺酸盐（CMS）和国际单位（IU）。换算比较复杂：100万IU=30mg CBA=80mg CMS。

多粘菌素B制剂，剂量换算简单：100万IU=100mg。

理解剂量换算公式是合理使用多粘菌素的基础，临床上常有人把CBA和CMS混淆，导致严重不良反应发生。

2药动学特点和临床应用

多粘菌素E是前体药物，必须要在体内经水解转化成粘菌素（colistin）才具有抗菌活性。而多粘菌素B的给药形式是活性药物，注射后直接具有抗菌活性，此差异直接影响多粘菌素B和E临床使用。

多粘菌素E的药动学非常复杂，如图所示，进入体内的前体药物（CMS）大部分会经肾脏排泄，仅少部分经肾脏转化成有效成分粘菌素，转化率的多少主要取决于患者肾功能差异。当患者肾功能受损时，CMS排泄率降低，CMS转化成粘菌素的比例增加，因此对于肾功能受损的患者需要减少多粘菌素E的给药剂量[2]。

最新研究认为，多粘菌素E在肾功能正常或增强患者使用上有较大局限性，患者粘菌素的血药浓度与肾功能成反比，肾功能正常或增强的患者粘菌素血药浓度较低，有可能达不到有效浓度，且此情况不能简单地通过增加给药剂量解决，因为CMS主要经肾脏途径排泄，加大剂量导致其肾毒性也增加[3]。

多粘菌素B代谢过程比较简单，给药形式就是活性药物，不需要经过转化，直接具有抗菌活性。多粘菌素B主要经非肾脏途径排泄，在尿中的浓度相对较低[4]，不需要根据肾功能调整剂量，更能减少肾毒性发生的潜在可能性。

3不良反应

★ 肾毒性：多为肾小管损伤，剂量相关，可逆，不必过度忧虑，及时监测肾功能及调整剂量即可，同时谨慎联合使用肾毒性药物。最近研究表明[5-6]，多粘菌素E的肾毒性大于多粘菌素B，可能主要是因为多粘菌素E主要经肾脏转化与排泄，且多粘菌素E的给药剂量比多粘菌素B大很多。

★ 神经-肌肉毒性：常于用药后4日内出现，发生率约7%，不能被新斯的明逆转，严重者会导致呼吸衰竭。不建议同时合用氨基糖苷类、克林霉素等易导致神经肌肉阻滞的药物。

★ 支气管痉挛：多粘菌素B更为明显，所以推荐雾化吸入治疗时选用CMS制剂，并且即配即用。

★ 皮肤色素沉着：相信大家对多粘菌素B致皮肤色素沉着的不良反应印象深刻（武汉两位抗疫英雄因为使用多粘菌素B导致变成了“黑人”），皮肤色素沉着为多粘菌素B罕见的不良反应，并不会导致患者的不良预后，但可能影响患者日后的生存质量。由于机理不明确，尚无很好的预防或治疗该类不良反应的方法，可以采用减少黑色素沉积的一般方法，避免日光或紫外线照射，皮肤美白剂，局部光疗等方案可能有一定的效果[7]。

4特殊用法

★ 怀疑或确诊泛耐药（XDR）革兰阴性菌医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）者，推荐在多粘菌素静脉治疗时进行附加多粘菌素雾化吸入治疗。进行多粘菌素雾化吸入治疗时，粘菌素或多粘菌素B都是适合的[8]，但基于相对较低的支气管痉挛发生率，雾化给药更推荐CMS。

★ 多重耐药（MDR）或XDR革兰阴性菌引起的脑室炎或脑膜炎患者，静脉应用多粘菌素的同时，推荐每天脑室内注射或鞘内注射12.5万IU CMS（约4.1mg CBA）或5mg（5万IU）多粘菌素B。由于应用多粘菌素B经验较少，更推荐CMS用于脑室内注射或鞘内注射[8]。

知识点睛

● 多粘菌素类作为泛耐药革兰阴性杆菌感染的最后选择，一般建议与其他敏感抗菌药物如替加环素、舒巴坦制剂或碳青霉烯类药物联合使用。

● 治疗非尿路感染时，静脉给药推荐选用多粘菌素B，因为多粘菌素B在体内显示了更优越的PK特征，更能减少肾毒性发生的潜在可能性。

● CMS为前体药，在尿路中转换成活性成分并通过肾脏清除，推荐治疗下尿路感染选用CMS[8]。雾化吸入治疗亦推荐使用CMS。

● 皮肤色素沉着为多粘菌素B独特的不良反应，该类不良反应的具体机制尚不明确，但并不影响患者的治疗和预后。

参考文献：

[1] 袁莹,杨颖.多粘菌素B和E如何选择[J].中国感染控制杂志, 2017, 16(7): 677-682.

[2] Garonzik SM, Li J, Thamlikitkul V, et al. Population pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in critically ill patients from a multicenter study provide dosing suggestions for various categories of patients[J]. Antimicrob Agents Chemother,  2011, 55(7): 3284-3294.

[3] Nation RL, Li J, Cars O, et al. Framework for optimisation of the clinical use of colistin and polymyxin B: the Prato polymyxin consensus[J]. Lancet Infect Dis, 2015, 15(2): 225-234.

[4] Sandri AM, Landersdorfer CB, Jacob J, et al. Population pharmacokinetics of intravenous polymyxin B in critically ill patients: implications for selection of dosage regimens[J]. Clin Infect Dis, 2013, 57(4): 524-531.

[5] Phe K, Lee Y, McDaneld PM, et al. In vitro assessment and multicenter cohort study of comparative nephrotoxicity rates associated with colistimethate versus polymyxin B therapy[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(5): 2740-2746.

[6] Rigatto MH, Oliveira MS, Perdigão-Neto LV, et al. Multicenter Prospective Cohort Study of Renal Failure in Patients Treated with Colistin versus Polymyxin B. Antimicrob Agents Chemother[J]. 2016, 60(4): 2443-2449.

[7] 陈玥,买淑霞,郭东杰,等.多粘菌素B导致成人皮肤色素沉着的文献分析[J].中国药物应用与监测, 2019, 16(3): 161-164.

[8] 陈轶坚.多黏菌素类合理应用国际共识指南[J].中国感染与化疗杂志, 2019, 19(4): 460-463.

来源：头号药师空间