米索前列醇如何单独应用？国际妇产科联盟更新 7 条推荐

2012 年，国际妇产科联盟 (FIGO) 制作了妇产科各种适应证单独应用米索前列醇推荐剂量的详细表格。2017 年 6 月，随着循证医学证据和专家共识的不断更新，该表亦被修正和扩大（见表 1）。争对米索前列醇单独应用过程中存在的一些限制和不一致性，本文对 2017 版 FIGO 更新建议进行解读。

1、用药方案应根据超声测量的子宫大小决定而不是末次月经时间

新版表格总体布局：纵列为孕周，横列为药物使用指征。将用药时间根据孕周划分为＜13 周、13～26 周、＞26 周以及产后。然而，新版建议重点强调「对于＜13 周的不全流产和 13～26 周之间的难免流产，应根据超声测量的子宫大小制定用药方案，而不是末次月经时间」。

新版 FIGO 建议还增加了 13～26 周的难免流产术前宫颈准备，以及>26 周妊娠终止方案。

给药途径：pv: 经阴道给药；sl: 舌下含服；po：口服；bucc: 口腔颊粘膜给药

*有阴道出血或感染迹象时避免经阴道给药

注意事项：

1. 如果有米菲司酮可用，应使用米菲司酮+米索前列醇用药方案；

2. 收录于《世界卫生组织基本药物标准清单》；

3. 对于不全流产/难免流产，其具体用药剂量应根据子宫大小而定，而不是末次月经的时间；

4. 除非大量出血或感染，否则应在 1～2 周起效，；

5. 在胎儿组织排出后 30 分钟仍未见胎盘组织排出，可加用；

6. 许多研究中提到用药的次数不应该超过 5 次，大多患者在用药剂量 5 倍前就能完全排出所有胎儿及其附属组织，少许研究发现即使超过 5 次剂量给药仍能获的较高的成功排出率且无安全隐患；

7. 胎膜破裂时也可以使用；8. 对于瘢痕子宫，应遵循原医嘱用药；

9. 如果只有 200ug 片剂，可以将片剂溶解在水中（www.misoprostol.org）；

10. 当催产素缺乏或存储条件有限时可替代。

2、可以持续增加米索前列醇剂量至组织排出

对于孕周＜13 周的孕妇，FIGO 不推荐指定值的固定剂量。因为孕周较小孕妇的流产多在门诊进行，所以对健康决策者来说简单、实用才是最重要的。另外，足够证据支持对孕周＜13 周的孕妇给予固定剂量的米索前列醇是安全的。

对于孕 13～26 周的孕妇，米索前列醇的剂量已经根据相关的临床研究数据扩大了很多。米索前列醇临界高值并非基于患者的安全问题和有效性，而是更注重孕妇在多大剂量下能将组织排出体外。然而，在实际临床实践中，在确保不发生严重并发症的情况下，可以持续增加米索前列醇的剂量直至组织排出。

在组织未排出之前，如果医务人员没有找到其他可以替代的方案，停止增加药量可能会增加其他不良结局的发生。一些未发表的研究和临床经验表明，在用药 72 小时内，持续反复增加用药剂量直至宫腔组织完全排出是安全的。

3、口腔颊黏膜给予吸收高于经阴道给药

根据最新发表证据，该指南增加了米索前列醇的几条其他给药途径。在许多最近研究中，涉及较多的为口腔颊黏膜给药途径，颊黏膜血流量大，渗透性较高，药代动力学效率高于经阴道给药，可以起到较好的吸收作用，给药 30 分钟后即可被完全吸收。尽管米索前列醇的给药途径多种多样，但还是要尊重患者自身的用药倾向。

患者所选择的给药途径主要包括经阴道给药和经非阴道给药。但是，对于有阴道出血和（或）感染迹象的女性应避免经阴道途径给药。指南建议的给药途径并未包含经直肠给药途径，主要是因为经直肠途径给药的药代动力学效率不高。

4、瘢痕子宫患者可以在孕 13～26 周使用米索前列醇

米索前列醇在孕 13～26 周瘢痕子宫患者中的应用尚存在争议，主要争议在于用药可能会增加子宫破裂的风险。一项 Cochrane 的荟萃分析结果显示，尚无充分证据表明对死胎孕妇使用米索前列醇会增加子宫破裂的风险。

有证据表明，有剖宫产史的患者在孕中期使用米索前列醇，发生子宫破裂的风险小于 0.3%；其他证据表明，有剖宫产史的女性使用米索前列醇并不增加子宫破裂的风险。因此，最新推荐指出，瘢痕子宫患者可以在孕 13～26 周使用米索前列醇。

目前，对于孕周＞26 周的瘢痕子宫孕妇是否可以使用米索前列醇尚缺乏充分证据。因此，由于缺乏此孕周下瘢痕子宫孕妇用药方案的安全用药方案证据，所以指南并不推荐对孕周大于 26 周的瘢痕子宫孕妇使用米索前列醇。

5、死胎孕妇不建议减少药量

尽管有证据支持随着孕周的增加应该减少米索前列醇的用药剂量，但尚未见到国际指南中对于死胎孕妇减少药量的证据支持。多项系统综述的结果表明，对孕周＞13 周的孕妇小剂量给药并无很明显的优势。

在制定建议过程中，我们发现医疗决策者更热衷于尽可能的给予最低剂量的用药以减少不良反应，但却忽略了用药过程中的成功率和分娩时间：研究发现低剂量给药会延长引产时间且降低整体有效性。研究证据亦支持在保证安全的前提下给予「更高」剂量用药。该指南在表格中给出了同时满足有效性和安全性的具体使用方案。

6、指南并不推荐将米索前列醇作为孕晚期胎盘残留孕妇的常规治疗方案

有两项研究观察了米索前列醇在活胎盘残留中的应用价值。研究发现，与安慰剂组相比，米索前列醇在胎盘残留患者的作用并无显著差异。因此，指南并不推荐将米索前列醇作为孕晚期胎盘残留孕妇的常规治疗方案。

7、专家们一致赞同将米索前列醇作为预防产后出血的替代方案

两项大型社区试验（一项正在印刷出版中）的研究结果表明，基于社区策略下的二级预防方案可以起到替代传统一级预防策略的作用。不同于分娩过程中第三产程时的一级预防用药方案，二级预防用药方案中的舌下含服 800ug 米索前列醇仅用于治疗失血量高于平均失血量水平（约为 350 ml）的产妇。

尽管受到相关发表数据的限制，专家们仍一致赞同将米索前列醇作为预防产后出血的替代方案，因为它可以很好的减轻药物副作用且减少费用。

写在最后

米索前列醇是一个很重要的药物，尽管它在产后出血的防治作用中不及缩宫素，在终止妊娠时单独应用的效力不及联合米非司酮，但是在某些特殊情况下其单独使用的意义是不可以被忽略的，所以国际妇产科联盟（FIGO）才制定了米索前列醇单用推荐方案图表。