帕拉米韦的临床应用和适应症

背景及概述^[1][2]

帕拉米韦（Peramivir）由美国生物晶体药品股份有限公司研制开发，是继扎那米韦和奥司他韦研发成功并于1999年上市之后的又一新型神经氨酸酶（NA）抑制剂类抗流感病毒药物，用于成人和儿童的甲型和乙型流感的治疗和预防。帕拉米韦分子上多个极性不同的基团分别作用于流感病毒经氨酸酶分子的多个活性位点，强烈抑制NA的活性，阻止病毒表面血凝素和感染细胞表面唾液酸之间的键的断裂，从而阻止芽出的病毒从受感染的细胞释放及穿透细胞膜，降低病毒的凝聚和在呼吸道的扩散,进而有效地预防流感和缓解流感症状。国外对帕拉米韦抗病毒的药理毒理试验和临床试验结果显示，帕拉米韦能有效抑制多种流感病毒株的复制和传播过程，具有耐受性好、毒性小等优点。      

制备^[1]

CN201310470351.4提供一种制备帕拉米韦的方法，使得所述方法能够提高帕拉米韦中间体（1S,4R）-4-氨基环戊-2-烯-1-羧酸甲酯L-酒石酸盐的制备效率，以及提高在1,3-偶极环加成反应中的中间产物的收率、纯度和制备效率。为实现上述目的，本发明提供如下技术方案：一种帕拉米韦的制备方法，包括以下步骤：

步骤1、（±）2-氮杂双环[2.2.1]庚-5-烯-3-酮（以下简称PM00）在甲醇中和氯化亚砜发生酰胺醇解反应，接着加入L-酒石酸和三乙胺生成（1S,4R）-4-氨基环戊-2-烯-1-羧酸甲酯L-酒石酸盐（以下简称PM01）；

步骤2、（1S,4R）-4-氨基环戊-2-烯-1-羧酸甲酯L-酒石酸盐和Boc酸酐溶于甲醇，然后滴加三乙胺，生成（1S,4R）-甲基-4-[[(1,1-二甲基乙氧基)羰基]氨基]环戊-2-烯-1-羧酸甲酯（以下简称PM02）；

步骤3、（1S,4R）-甲基-4-[[(1,1-二甲基乙氧基)羰基]氨基]环戊-2-烯-1- 羧酸甲酯和三乙胺溶于甲苯，然后滴加2-乙基-N-羟基丁氨酰氯至反应完全，过滤，将滤液除去甲苯后，所得油状物溶于THF和95%乙醇中，加入氢氧化钠水溶液水解，水解后除去THF和乙醇并分层，用乙酸乙酯萃取水相，然后用硫酸氢钠水溶液调节被乙酸乙酯萃取后的水相的pH为2-3，接着用甲叔醚继续萃取水相，相分离后取有机相水洗、干燥、过滤，滤液加入叔丁胺生成 (3аR,4R,6S,6аS)-4-[[(1,1-二甲基乙氧基)羰基]氨基]-3-(1’-乙基丙基）-3а,5,6,6а-四氢-4H-环戊烷并[d]异恶唑-6-羧酸甲酯1,1-二甲基乙基铵，再经水解酯化获得(3аR,4R,6S,6аS)-4-[[(1,1-二甲基乙氧基)羰基]氨基]-3-(1’-乙基丙基）-3а,5,6,6а-四氢-4H-环戊烷并[d]异恶唑-6-羧酸甲酯（以下简称PM03）；

步骤4、(3аR,4R,6S,6аS)-4-[[(1,1-二甲基乙氧基)羰基]氨基]-3-(1’-乙基丙基）-3а,5,6,6а-四氢-4H-环戊烷并[d]异恶唑-6-羧酸甲酯用六水合氯化镍和硼氢化钠进行还原开环反应，生成(1S,2S,3S,4R,1′S)-3-[(1′-氨基-2′-乙基)丁 基]-4-[[(1,1-二甲基乙氧基)羰基]氨基]-2-羟基环戊烷-1-羧酸甲酯（以下简称 PM04）；

步骤5、(1S,2S,3S,4R,1′S)-3-[(1′-氨基-2′-乙基)丁基]-4-[[(1,1-二甲基乙氧 基)羰基]氨基]-2-羟基环戊烷-1-羧酸甲酯经去乙酰化、脱Boc保护基、甲酯水解、与盐酸1，2，4-三唑-1-甲脒反应，生成(1S,2S,3R,4R,1′S)-(-)-3-[(1′-乙酰氨基-2′-乙基)丁基]-4-[[(氨基亚氨基)甲基]氨基]-2-羟基环戊烷-1-羧酸（以下简称PM05）；

步骤6、(1S,2S,3R,4R,1′S)-(-)-3-[(1′-乙酰氨基-2′-乙基)丁基]-4-[[(氨基亚氨基)甲基]氨基]-2-羟基环戊烷-1-羧酸用甲醇和水进行重结晶即得帕拉米韦。

药理毒理^[2]

作用机制：

帕拉米韦是环戊烷类抗流感病毒药物，可结合于流感病毒神经氨酸酶的活性位点，对人类A型和B型流感病毒有抑制活性。生化分析显示帕拉米韦能抑制几种A型和B型流感病毒株的神经氨酸酶活性，对A型流感病毒株的中位IC50值为0.2nM(0.09~1.4nM，n=15)，对于B型流感病毒株的中位IC50值为1.3nM(0.06~11nM，n=8)，对于2009 H1N1A型流感病毒株（猪流感）的IC50值范围为0.06~0.26nM。

抗病毒活性：

在细胞培养试验中考察了帕拉米韦对实验室病毒株和临床分离病毒株的抗病毒活性。对季节性A型H1N1流感株的EC50值为1μM（0.09~21μM，n=5），对A型H3N2流感株的EC50值为0.07μM（＜0.01~0.16μM，n=12），对B型流感株的EC50值为2.2μM（0.06~3.2μM，n=5）。细胞培养中抗病毒活性、神经氨酸酶抑制活性和人体中持续流感病毒复制之间的关系尚未建立。有限的生化分析、细胞培养和动物模型数据显示帕拉米韦和奥司他韦的抗病毒活性有协同作用。尚无数据显示帕拉米韦与扎那米韦有协同作用。在鼠流感A型病毒感染模型中，帕拉米韦与奥司他韦联合用药显示抗病毒活性增强，但其临床意义尚不清楚。

耐药性：

尚无帕拉米韦耐药性的临床数据。细胞培养研究中发现，帕拉米韦耐药株流感病毒A/WSN/33（H1N1）的特征是H275Y基团，表达奥司他韦耐药相关性H275Y基团的A型H1N1临床分离株亦显示对帕拉米韦耐药。已经在使用奥司他韦的患者的2009H1N1中发现了H275Y基团。至2009年9月5日，治疗和未治疗患者临床分离株的耐药率< 1%。帕拉米韦的耐药途径尚未完全明确。

交叉耐药性：

在流感病毒神经氨酸酶抑制剂中已发现了交叉耐药性。在一项神经氨酸酶分析中，奥司他韦耐药基团E119V（A/H3N2），D198N (B) ，H275Y (A/H1N1）和R292K (H2N2)分别使对帕拉米韦的敏感性下降了1、4.8、100和80倍；扎那米韦耐药基团E119A (H4N2)、E119D (H4N2)、E119G (H4N2)和R152K (B)分别使对帕拉米韦的敏感性下降了1、33、2和400倍。生化分析中对帕拉米韦抑制作用的敏感性与临床有效性之间的关系尚未建立。

毒理研究

靶器官毒性：

在家兔和大鼠研究中，可见与肾相关的毒性反应，包括肌酐增加、ALT和AST增加、血液学异常（包括红细胞计数下降）。动物中观察到的毒性反应在人体易于监测。基于有限的数据，尚未发现实验室检查异常（包括可能与帕拉米韦有关的蛋白尿和其他肾脏异常）的剂量相关性。

遗传毒性：

帕拉米韦Ames试验、CHO染色体畸变试验、小鼠微核试验结果均为阴性。

生殖毒性：

大鼠和家兔生育力及发育研究中均未见致畸作用。与人静脉注射600mg剂量下的系统暴露量（AUC＝90μg•h/ml）相比，大鼠和家兔静脉给药帕拉米韦的暴露量分别为人的8.4倍和1.5倍。妊娠家兔静脉给予帕拉米韦200mg/kg，可导致严重的母体毒性（剂量限制性肾病），以及与母体毒性相关的流产率增加和胚胎毒性。家兔被认为是敏感动物，在非妊娠家兔的一般毒性研究中亦发现了肾脏毒性。与人静脉注射600mg剂量下的AUC（90μg•h/ml）相比，非妊娠家兔肾脏毒性的安全范围小于1。在妊娠大鼠中，帕拉米韦剂量达600mg/kg未导致明显的母体毒性或胚胎毒性。

大鼠在妊娠第6至17天，经静脉连续输注帕拉米韦24h，剂量为50、400、1000mg/kg/日，每日1次。与帕拉米韦有关的主要毒性反应为胎仔肾乳头缩小、输尿管扩张和巨输尿管症。

临床应用和适应症^[2]

用于甲型或乙型流行性感冒。用于甲型和乙型流感的治疗（帕拉米韦能够有效治疗甲型和乙型流感，但是乙型流感的临床应用数据尚不多）。患者应在首次出现症状48小时内使用。   

不良反应^[2]

根据国外文献报道，临床研究968例患者中，出现包括临床检测值异常的不良反应239例（24.7％）。主要为腹泻56例（5.8％），嗜中性粒细胞减少27例（2.8％），蛋白尿24例（2.5％）。在针对幼儿安全性评价试验的117例患者中，出现包括临床检测值异常的不良反应34例（29.1％）。主要表现为腹泻12例（10.3％），嗜中性粒细胞减少11例（9.4％），呕吐6例（5.1％）。幼儿、未成年人可能出现异常行为，应进行监护。

严重不良反应：

（1) 休克（发生频率不明）：在给药过程中，应严密观察，若出现血压降低、面色苍白和冷汗等可能提示休克的症状，应立即停止给药，并采取适当的措施。

（2) 白细胞减少，嗜中性粒细胞减少（1%～＜5%）：因可能会有白细胞减少、嗜中性粒细胞减少，故应严密观察，若有异常，须中止给药，并采取适当的处置措施。

（3) 同类抗病毒药物的严重不良反应：因其他抗流感病毒药物有严重不良反应，故应严密观察，若有异常情形时，需中止给药，并采取适当的处置措施。其他同类抗病毒药物的严重不良反应如下：

1) 过敏；

2) 肺炎；

3) 暴发性肝炎、肝功能损害、黄疸；

4) 皮肤粘膜眼综合症（史蒂文斯-约翰逊综合症），中毒性表皮坏死松解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）；

5) 急性肾功能衰竭；

6) 血小板减少；

7) 精神神经症状（意识障碍、异常行为、谵妄、幻觉、妄想、痉挛等）；

8) 出血性肠炎。

（4） 其他不良反应（见表1）。

本品完成的临床试验中，354例受试者使用了帕拉米韦氯化钠注射液，不良反应发生率在32.2%～37.78%。常见不良反应为临床检测值异常和消化系统症状，偶见心血管和神经系统反应。临床检测值异常主要表现为血中网织红细胞降低，白细胞计数降低、中性粒细胞比降低、淋巴细胞比升高和甘油三酯升高等；消化系统反应常见腹泻、恶心、呕吐、胃疼等。个别患者心血管系统可出现胸闷、心电图异常等。个别患者中枢神经系统反应可有头晕、失眠等。偶可发生肌肉骨骼系统反应，发生率均＜1.0%。连续给药肝功能异常发生率为4.44%。停药后一般可自行恢复。

药物相互作用^[2]

药代动力学研究数据表明帕拉米韦在体内未发生降解，几乎以原形方式经肾脏排泄，与蛋白结合率低，提示不可能发生与蛋白结合相关的药物相互作用。

体外研究表明，P450酶不参与帕拉米韦的代谢；帕拉米韦不抑制肝细胞色素P450药物代谢酶3A4和2D6的活性。帕拉米韦对大鼠CYP3酶的产生有一定的诱导作用，但诱导作用不强。目前尚未开展帕拉米韦注射液的药物相互作用研究，及与其他药物的合用试验。谨慎与其他经肾脏消除的药物合用，对同样由肾脏分泌且安全范围窄的药物（如氯磺丙脲、甲氨喋呤、保泰松）合用要慎重，并适当监测患者的肾功能。尚无帕拉米韦和减毒活流感疫苗相互作用的评估。但由于两者之间可能存在相互作用，除非临床需要，在使用减毒活流感疫苗两周内不应使用帕拉米韦，在使用帕拉米韦后48小时内不应使用减毒活流感疫苗。因为帕拉米韦作为抗病毒药物可能会抑制活疫苗病毒的复制。三价灭活流感疫苗可以在使用帕拉米韦前后的任何时间使用。

注意事项^[2]

警告：

1、本品尚未确认预防性给药的有效性及安全性。

2、在给予本品前，须慎重考虑使用本品的必要性。

注意事项：

1、本品仅对甲型和乙型流感病毒有效。当怀疑为细菌感染或者细菌感染与流感病毒感染合并存在时，应谨慎鉴别，适当用药。

2、肾功能障碍患者慎用。对肌苷清除率在10～30毫升/分钟的患者，用于治疗的推荐剂量应做调整。

3、某些特殊个体在高剂量的临床应用中应注意监测心电指标。

4、帕拉米韦不能取代流感疫苗，其使用不应影响每年接种流感疫苗。

5、切勿滥用本品，只有在可靠的流行病学资料显示社区出现了流感病毒感染及诊断明确后才考虑使用帕拉米韦治疗流感。

6、根据日本研究报告，在使用该药物治疗期间，应该对患者的精神、神经异常行为予以关注，对未成年人等进行两天的监护；必须对患者、家属提前说明可能出现异常行为。报道流感脑炎等可引起同样的症状，所以必须进行说明。

7、未观察到帕拉米韦对患者驾驶车辆或者操纵机械的能力产生影响。

主要参考资料

[1] CN201310470351.4 一种制备帕拉米韦的方法

[2] 帕拉米韦氯化钠注射液说明书