阿米卡星五大不良反应，知多少？

阿米卡星（Amikacin，AK）又名为“丁胺卡那霉素”，是第三代半合成氨基糖苷类抗生素，用于需氧G-杆菌引起感染性疾病的治疗，对许多肠道G-杆菌所产生的氨基糖苷类钝化酶稳定，不会因此类酶钝化而失去抗菌活性，作用于细菌核糖体的 30S 亚单位，抑制细菌合成蛋白质。抗菌谱较广，属于国家基本药物品种，临床应用广泛，但是其不良反应也相对较重，下面让我们看看阿米卡星的不良反应有哪些。

图来自：董洪新《阿米卡星不良反应文献分析》.中国医院用药评价与分析 2008 ，8（2）：146

一、过敏反应

论坛案例：一急性胃肠炎病人，我配以阿米卡星0.6g+654-2 10mg+0.9%NS 250ml ivgtt,十分钟后病人出现胸闷，气促，恶心呕吐，立即换瓶予以抗过敏治疗后好转。

图为论坛原图

图来自：严常开，曾繁典《阿米卡星过敏中文文献分析》，药物流行病杂志，2002,11（5）:242

（一）临床特征：过敏反应主要发生在静脉滴注后

①发生时间：过敏反应发生时间在用药后 2 min～ 5 d 不等, 多数在 60 min 内。

②药疹表现：大多先于全身皮肤瘙痒, 继而出现胸闷 、气急及颜面、颈、耳、前胸乃至全身起红色皮疹, 压之褪色。有的皮肤呈鳞片状脱落, 并有双肘关节损害。更有甚者面色苍白、口唇紫绀 、心慌、呼吸困难。

③过敏性休克：患者突感心悸、胸闷、气急、头晕、眼花、恶心、呕吐、畏寒、四肢肌肉颤动, 随后出现面色苍白、口唇紫绀、脉弱、血压下降甚至为零。

⑤过敏死亡：患者突感全身不适 、咳喘、口唇发绀、意识丧

失、口吐白沫、呼吸困难、心跳停止。

（二）特点

①无性别和年龄的差异 。

②在使用后 60min内发生频率最高 。

③过敏反应者中有相当一部分无药物过敏史。

④停药后及抗过敏治疗, 大部分可在2h内恢复 。

⑤抢救不及时或青霉素类过敏者或高敏体质者,可能引起死亡。

二、引起严重低血钾

阿米卡星与肾小管细胞受体酸性磷脂结合，转变了细胞膜磷脂代谢而影响了细胞膜对于阳离子（钾）的通透性，钾排出增多，导致低钾血症。 

例：患者，男，36岁静脉滴注5%GNS+阿米卡星0.4g+林可霉素1.8g+氯化钾1g后，中午即感到四肢无力，抬腿困难，行走需扶持，下午加重致上肢不能举。血钾1.6mol•L^-1

临床特征：表现为神经肌肉应激性减退。

①当血清K+<3.0mmol/L时可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始后延及双上肢，双侧对称以近端较重。

②低于2.5mmol/L时可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失，当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难中枢神经系统，表现症状为精神抑郁倦怠神志淡漠嗜睡神志不清甚至昏迷等。

三、耳毒性

临床表现：阿米卡星能引起前庭及耳蜗损害 ,导致平衡功能失调及中毒性耳聋。 首先表现为前庭功能障碍 ,多为双侧性 ,听力障碍出现较晚。临床主要表现: 恶心、呕吐、头昏、耳鸣、眩晕和共济失调 ,多在用药 1～ 2周发生 ,少数停药数周也可发生。

根据《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示，因用药不当，我国每年约有3万名儿童耳聋。而氨基糖苷类药物的主要不良反应便有耳毒性，这里提醒我们的医务人员和药师，在为患者使用阿米卡星（或其他氨基甙类抗生素）时，一定要警惕耳毒性不良反应的发生；对青少年（尤其是婴幼儿）患者尽量不要使用；如确有必要使用，也应尽量稀释使浓度不要过高，静脉点滴（包括肌肉注射）速度不要过快（严禁静脉注射）；并且应在用药过程中注意听力以及肾功能检查。一旦出现异常情况应立即停药，并给予相应处理（或请相应科室会诊、转诊处理）。

四、肾毒性

氨基糖苷类肾毒性损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全等。阿米卡星使用后，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别出现肾功能衰竭的报道。

例：患者女，37岁。 因腹痛、腹泻，水样便，6次/d， 于2005年5月16日到当地镇医院就诊，诊断为急性腹泻。分别给予阿莫西林6.0g+0.5%葡萄糖氯化钠注射液500ml， 阿米卡星0.4g+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1次 /d；同时口服肠炎宁2片，2次/d。首次输液结束后约30min，患者排尿为鲜红色肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛、小腹坠胀感、两侧腰部疼痛。B超显示：双肾、输尿管和膀胱均无异常， 故未作任何处理。5月17 日上午停用阿米卡星注射液，只给予阿莫西林6.0g静脉滴注，同时口服肠炎宁片， 剂量同上。输液结束后约 30min， 又见大量全程鲜红色血尿，尿中有膜状物， 且上述伴随症状更为严重， 并出现尿少、 食欲不振、 恶心呕吐、 精神萎靡等。 5 月18日来我院就诊。 门诊以急性间质性肾炎收入肾内科住院治疗。入院诊断： 药物性急性肾功能衰竭。立即停用静脉滴注药物， 肠炎宁片继续服用， 同时给予止血、 纠正酸中毒、 护肾等对症支持治疗， 症状未见明显好转。后经肾功能检查，立即进行血液透析治疗，次日进行两次透析后，第三日全程尿液清亮，肾功能恢复正常，于23日痊愈出院。

此例急性肾功能衰竭是阿莫西林、 阿米卡星超剂量使用所致， 并且经再次使用阿莫西林后症状加重。由于缺少特异性拮抗剂，阿米卡星过量或引起毒性反应时，主要用对症疗法和支持疗法，同时补充大量水分。血液透析或腹膜透析有助于从血中清除阿米卡星。

五、神经抑制

氨基糖苷类有筒箭毒样不良反应, 其作用机制可能是其与乙酰胆碱受体结合, 阻断神经-肌肉接头兴奋传递 , 使肌肉松弛麻痹 , 导致呼吸困难。箭毒样作用有渐进型和急进型之分, 渐进型主要表现为呼吸困难逐渐加重 , 及时停药可缓解或消失;急进型表现为用药过程中突然出现呼吸抑制, 高度呼吸困难、紫绀、双肺哮鸣音,来势凶猛,可用新斯的明可解救。在过敏反应中也有上述现象，抢救时应注意区别。

总结：

1.首先引起不良反应的较大部分原因是因为剂量过大或超剂量导致的，故在剂量这一点需要着重注意。

造成临床超剂量应用阿米卡星误导的原因：许多医学教科书记载错误是主要的原因,由于这些教科书发行 量大,读者数量众多,危害巨大。摘要如下:

①阿米卡星的剂量: 成人1.0 ~1.5g / d ,分2~ 3次肌内注射。[江明性, 主编.药理学.第四版,北京:人民卫生出版社, 1996，297]

②阿米卡星的剂量: 成人剂量:1.0g/d ,肌注或静滴,分2~3次.小儿剂量:15mg/kg•d ,肌注或静滴,分2~ 3次。[赵炳华,主编.儿科护理学,版,北京:人民卫生出版社, 1998 ,332]

③阿米卡星的剂量: 7.5~10mg/k g •次, <7天新生儿, 2/d ; > 7天新生儿, 3/d。[王慕遨,主编.儿科学,第四版.北京:人民卫生出版社, 1998,121]

④阿米卡星的剂量：< 7天新生儿,10mg/kg•d,(分2次;)7天新生儿, 15mg/kg•d,分2次。阿米卡星的剂量：成人:0.2~0.4g/d,分2次,肌注。小儿:10~15 mg/kg•d,分2次,肌注。[许积德,主编.小儿内科学,第三版.北京:人民卫生出版社.1997,90;496][许积德,主编. 小儿内科学,第三版.北京:人民卫生生出版社.1997,496]

⑤阿米卡星的剂量:肌注 、静注(小儿) :10~15mg/kg•d,分2~3次, 新生儿10mg/kg•d。阿米卡星的剂量:小儿:10~15mg/kg•d,分2~3 次肌注。[吴瑞平,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学.第六版.北京:人民卫生出版社.1998,346~347;2601]

⑥阿米卡星的剂量:成人:肌内:每日15mg/kg,分2~次。静滴:每次7.5mg/kg,每8h小时1次。小儿:肌内每日15mg/kg,7日以下新生儿,每日10mg/kg,7日以上新生儿,每日15mg/kg,分2次。静滴:同肌内, 重症:每日20~30mg/kg,分3次,(限于4 ~ 12岁儿童)。[上海 医科大学儿科医院,主编.实用药物手册.第四版.上海:上海科学 技术出版社,1995, 48- 487]

⑦阿米卡星的剂量:成人: 0.5~ 0.75g/d , 2次/天,肌注。儿童:15mg/kg•d, 2次/天,肌注。阿米卡星的剂量:儿童:15mg/kg•d,分2-3次,肌注或静滴。[吴梓梁, 高铁铮,陈达光,主编.儿科学,版,郑州:河南医科大学出版社.1998:53;617]

由于客观条件限制，临床医生很少亲自阅读药典等权威书籍,常以教科书为准，以至于此。

阿米卡星的正确剂量：

1．成人，肌内注射或静脉滴注。单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者每12小时0.2g；用于其他全身感染每12小时7.5mg/kg，或每24小时15mg/kg。成人一日不超过1.5g，疗程不超过10天。

2．小儿，肌内注射或静脉滴注。首剂按体重10mg/kg，继以每12小时7.5mg/kg，或每24小时15mg/kg。

3．肾功能减退患者：肌酐清除率>50～90ml/min者每12小时给予正常剂量(7.5mg/kg)的60～90％；肌酐清除率10～50ml/min者每24～48小时用7.5mg/kg的20～30％。

目前我国阿米卡星制剂主要有：硫酸阿米卡星注射液、注射用阿米卡星、阿米卡星滴眼液、阿米卡星洗液、硫酸阿米卡星氯化钠注射液等，其用法用量均不超过上述国家药监局所规定的用量，本文所讨论的阿米卡星不良反应也是以注射剂为主。

2.导致不良应的另一个原因是与其他药物的相互作用，使得原本轻微的不良反应加重，出现危重后果。

3.患者的个体差异，由于患者其自身对药物的敏感性存在差异，所以，肌注后30min、静滴开始30min需要特别注意观察患者的状况，发现异常，立即药，采用积极救治措施；特殊人群如肾功能不全者、帕金森病等慎用本品。