尼可地尔在冠心病治疗中的应用现状及研究进展
发布日期:2020/12/24 15:01:36
2016年中国心血管报告指出，随着我国人民生活水平的提高，中国心血管病的发病率逐年增高，病人总数约2.9亿人，其中冠心病病人近1100万人，心力衰竭病人约450万人，且农村心血管病死亡率超过并持续高于城市。近年来，我国急性心肌梗死 (AMI）的入院率明显升高，但住院期间病死率并未降低，及时行经皮冠状动脉介入术(PCI）开通阻塞血管是改善预后、降低死亡率的重要手段，但术后仍有部分病人存在微循环障碍、心肌重构而导致恶性心律失常、心力衰竭甚至死亡，临床预后较差。药物治疗是改善心肌微循环、抑制心肌重构的重要手段，目前尼可地尔作为临床治疗冠心病的新药，是有类似硝酸酯作用的钾离子通道开放剂，可以扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量，也可扩张容量和阻力血管，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，进而改善病人的生活质量；此外，尼可地尔还可以改善心力衰竭病人心肌重构，减少恶性心律失常的发生，延长病人的生存时间，在临床应用中越来越广泛，现就尼可地尔在临床治疗中的应用进展进行综述。
尼可地尔与心肌梗死
Li等对PCI术前应用尼可地尔改善急性心肌梗死病人的临床疗效进行荟萃分析，共纳入18项随机对照试验，共计2055例急性心肌梗死病人，与对照组相比，PCI术前应用尼可地尔可明显降低术后无复流的发生率风险比 [(risk ratio，RR）=0.47，P<0.001]，改善血流分级(TIMI），降低校正TIMI帧数 [CTFC,加权平均差(WMD）;WMD＝4.54，P<0.001]。此外，尼可地尔治疗可明显增加 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI）初次PCI病人的左室射血分数［LVEF；WMD=1.89%，P<0.001］。尼可地尔可明显降低心力衰竭恶化或再住院的风险(RR=0,44，P=0.001）和主要心血管不良事件(MACE）的发生率(RR=0.68，P<0.001）。
Jia等对PCI术前应用尼可地尔改善急性心肌梗死病人的临床疗效进行荟萃分析，共纳入10项随机对照试验，共计1105例急性心肌梗死病人，结果显示，尼可地尔可降低短期和长期 MACE事件（主要心血管不良事件）发生率，减少术后无复流。
Ji等在一项尼可地尔治疗急性心肌梗死病人PCI治疗预后分析的荟萃研究中发现，在低性别比例中，尼可地尔组LVEF较对照组明显升高[WMD=4.61,95%CI(3.03,6.20),P<0.001],且女性病人在改善心脏功能方面可能比男性病人受益更多。
尼可地尔与不稳定型心绞痛
Rui等将157例不稳定型心绞痛病人分为尼可地尔组(常规药物+尼可地尔)和常规治疗组，通过血小板膜蛋白抗体荧光检测血小板功能(如 CD63、CD42b和GP-VI)，治疗21d后，尼可地尔组血小板功能膜蛋白以及超敏C反应蛋白、基质金属蛋白酶-9等炎性指标水平较常规治疗组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，尼可地尔可能通过降低炎症反应改善不稳定型心绞痛病人预后。
赵明明等在尼可地尔治疗不稳定型心绞痛疗效和安全性的Meta分析中共纳入12项随机对照试验，包括1002例病人，Meta分析结果显示，在治疗不稳定型心绞痛有效性方面尼可地尔优于硝酸酯类药物，差异有统计学意义[RR=1.23,95%CI(1.13,1.35)]。在改善心电图表现方面尼可地尔优于硝酸酯类药物，差异有统计学意义[RR=1.74,95%CI(1.43,2.12)]。在不良反应发生率方面，尼可地尔与硝酸酯类药物相比， [RR=0.71,95%CI(0.50,1.20)]。故在治疗不稳定型心绞痛临床疗效方面，尼可地尔不逊于硝酸酯类药物，且不良反应发生率低。
血小板平均体积(MPV)水平升高是动脉粥样硬化发生的独立危险因素，是一种反映炎症反应程度的指标。裴玮娜等将147例行择期PCI的不稳定型心绞痛病人随机分为4组：曲美他嗪+尼可地尔组(41例)、曲美他嗪组(34例)、尼可地尔组(40例)和对照组(32例)，4组分别于术前、术后12h、术后18h、术后24h抽血检测心肌酶、肌钙蛋白I(cTnI)、MPV水平。结果显示，曲美他嗪+尼可地尔组、曲美他嗪组和尼可地尔组术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI 水平与术前相比 差异均无统计学意义(P>0.05)，而对照组术后CK-MB)、cTnI水平较术前均有升高(P<0.05)。曲美他嗪+尼可地尔组、曲美他嗪组与尼可地尔组术后各时间MPV水平较术前均有下降，其中曲美他嗪+尼可地尔组与尼可地尔组术后12h、24hMPV水平明显下降，差异均有统计学意义(P<0.001)，由此发现，曲美他嗪或尼可地尔均可减少PCI引起的心肌损伤，发挥心肌保护作用，但两药对PCI心肌损伤的干预作用无明显差异，且未发现两药联用对PCI术后心肌损伤有更强的保护作用。研究还发现，曲美他嗪和尼可地尔均可以减少炎症反应，其中又以尼可地尔作用更明显。
尼可地尔与稳定型心绞痛
Jiang等在一项关于口服尼可地尔对稳定型心绞痛治疗效果的前瞻性、多中心、随机对照研究中，将402例稳定型心绞痛病人按1：1随机分为尼可地尔组和对照组，两组均接受目前的标准抗心绞痛治疗，而尼可地尔组,加用尼可地尔治疗12周(每次5mg，每日3次)。主要终点为治疗12周后24h动态心电图测定的心肌缺血次数。次要终点包括各种24h动态心电图指标、心绞痛发生率、6min步行试验(6MWT)、QT离散度(QTd)。结果发现，尼可地尔组治疗后心肌缺血发作次数明显低于对照组[RR=0.503,95%CI(0.301,0.840),P=0.0086]。但两组在总心肌缺血负荷、ST段压低幅度、ST段压低最长持续时间、6MWT和心率变异性方面比较差异无统计学意义。可见标准治疗方案+尼可地尔可明显减少稳定型心绞痛病人的心肌缺血发作次数。
Homa等发现在 PCI围术期应用尼可地尔可以改善病人QTd，这是一项三盲随机对照临床研究，共纳入90例病人(男55例，女35例)，年龄(58.6±10.8)岁，将病人随机分为两组，尼可地尔组(45例)和安慰剂组(45例)，尼可地尔给药方案为：造影前12h、造影前3h、造影后6h分别给药20mg，共60mg。术前12h和术后12h均行心电图检查，比较两组间校正QT间期(QTcmax)、QTD值及QTD下降值。结果显示:尼可地尔组PCI术后 QTd低于对照组[(48.1±14.2)ms与(59.2±15.6)ms,P=0.000];两组间QTd下降值差异有统计学意义[对照组(18.9±11.0)ms，尼可地尔组(33.5±9,5)ms,P=0.000];与对照组相比,PCI围术期口服尼可地尔可降低病人QTd，从而减少恶性心律失常的发生。
综上所述,尼可地尔在冠心病治疗中的临床研究进展，提示尼可地尔具有类硝酸酯作用的钾离子通道开放剂，可以扩张冠状动脉而增加冠状动脉血流量，也可以扩张阻力和容量血管，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，目前在临床上将尼可地尔广泛用于治疗冠心病，可改善病人的生活质量，此外，尼可地尔还可以改善心力衰竭病人心肌重构，减少恶性心律失常的发生，延长病人的生存时间。
