米力农在儿科疾病中的应用

米力农属于新一代磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,是作用过程完全不同于洋地黄和儿茶酚胺类的抗心力衰竭药物。米力农既往主要用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张药物治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急慢性顽固性充血性心力衰竭患者,多用于成人,随着对其药理作用、药代动力学及临床应用研究的进展,米力农在儿科应用逐渐增加,并取得了较好疗效。

药理学

1．正性肌力和扩张外周血管作用　通过选择性抑制心肌和血管平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ,减少环磷酸腺苷的降解,调节细胞内钙的分布和吸收,使心肌细胞和平滑肌细胞兴奋收缩耦联过程发生改变,提高心肌收缩力,从而改善心脏收缩功能,使血管平滑肌松弛,动、静脉血管扩张。

2．改善舒张期心室顺应性　通过细胞内环磷酸腺苷的蓄积,增强肌浆网钙泵作用,降低肌浆中游离钙浓度,使心肌舒张间期缩短,舒张速度加快,从而改善舒张功能。

米力农一般静脉给药5～15 min 起效,清除半衰期为2 ～3 h 。血浆蛋白结合率为90%,用药24 h后80%以原形随尿排泄,严重心衰或肾功能受损患者的半衰期延长。

与洋地黄的作用比较

洋地黄通过抑制心脏细胞膜上Na+-K+-ATP酶而发挥抗心力衰竭的作用，由于治疗剂量与中毒剂量相当接近，往往在产生强心作用时引起严重的毒副作用，限制了其在临床上的使用。目前对充血性心力衰竭研究深入至细胞水平，发现此类患者心肌细胞β肾上腺素能受体功能存在缺陷，因此，对外源性儿茶酚胺类药物反应不足，机体代偿使交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋过度，以增强心肌收缩力，由此造成钠、水潴留使心脏前负荷过重，血管收缩使心脏后负荷过重，形成恶性循环。左房压升高肺静脉淤血又进一步促进肺动脉高压的形成。

米力农可以同时加强心肌收缩力和降低心室的前、后负荷提高心输出量，同时不增加心肌耗氧。这对于治疗β-肾上腺素能受体功能缺陷的充血性心力衰竭患者意义重大。米力农还能改善左心室与动脉系统的耦联，增强左心室的机械效率。

在儿科疾病中的应用

1．重症肺炎合并心衰（注：无论哪种教材或参考书，肺炎章节毫无悬念由呼吸科医生编写，肺炎合并心衰这一诊断得以保留到现在。据说与心内科存在争议已有几十年了。）　重症肺炎主要是由于支气管、肺泡炎性病变及渗出物潴留,通气和换气功能障碍引起的一系列生理改变,本病容易合并心衰 。洋地黄制剂治疗心衰的效用已得到公认,但易发生洋地黄中毒。重症肺炎患儿应用米力农较洋地黄制剂安全性高,与多巴胺相比,米力农不会使心率增快,更有利于心功能的恢复。

2．高海拔地区小儿心衰 高这是高原特发的小儿心血管疾病,即小儿高原性心脏病。根据本病发病机制降低肺动脉压,减轻心脏后负荷是治疗本病的关键。有研究显示米力农0.5μg/ (kg·min)优于多巴胺组5μg/ (kg·min)，米力农可有效扩张肺血管,降低肺动脉压。

3．先天性心脏病合并肺炎　儿童先天性心脏病易发生反复呼吸道感染,肺炎的发生率较高,极易并发充血性心力衰竭(CHF)。研究显示在先天性心脏病合并肺炎的治疗中应用米力农安全有效。秦小菀等对先天性心脏病合并肺炎及心衰的患儿使用维持量的米力农0.5μg/ (kg·min)及多巴酚丁胺5 ～10 μg/ (kg·min)进行疗效对比观察,用药3～5 d后,米力农组在临床症状、体征及心功能指标方面优于多巴酚丁胺,且用药安全。说明米力农可降低心脏的前后负荷,通过迅速改善心衰患者的血流动力学而缓解临床症状,且不增加心肌耗氧量,患者耐受性好。

4．先天性心脏病合并肺动脉高压和(或)心衰　温晓春等选择先天性心脏病合并CHF 的患儿,分为研究组和对照组,对照组采用常规抗心衰治疗,研究组在上述治疗基础上加用米力农注射剂，两组在临床症状及体征改善所需时间及治疗后心功能指标(LVEF、LVFS)改善方面比较,米力农组效果确切,不良反应少。还有研究对先天性心脏病合并肺动脉高压患者的肺动脉内注射米力农,结果显示肺动脉平均压下降、全肺阻力降低、动脉血氧饱和度升高,疗效优于对照组,说明米力农具有正性肌力和扩血管作用,对肺血管床有选择性扩张作用,能明显改善重症先天性心脏病并肺动脉高压患儿的临床症状及心功能,降低肺动脉压力,且不影响

血压和心率,能有效改善肺氧合功能,是治疗先天性心脏病合并肺动脉高压和(或)心衰患者可选择的一种安全、有效的药物。

小儿先天性心脏病合并急性心衰是导致患儿死亡的重要原因。谢利剑等[13]对先天性心脏病合并肺动脉高压及心衰患儿进行术前干预,在常规强心、利尿及扩血管治疗的基础上,研究组加用米力农0. 5 μg/ (kg·min)静脉维持,用药72 h后心脏收缩功能和舒张功能指标均显著优于对照组,肺动脉压力下降程度显著高于对照组,心功能改善有效率优于对照组。米力农可抑制心衰患者内皮素和心钠素的分泌,对先天性心脏病合并肺动脉高压及心衰患儿具有正性肌力和扩血管作用,能明显改善心功能和降低肺动脉压力,为手术纠正心脏畸形提供良好时机。

5．先天性心脏病术后右心衰竭　防治右心衰竭可有效降低先天性心脏病合并肺动脉高压患儿手术早期的病死率。米力农可改善心脏收缩与舒张功能,降低肺循环及体循环阻力,同时保持一氧化氮撤离后肺血管阻力的稳定性,对肺血管阻力的下调有协同作用。

6.先天性心脏病术后低心排综合征　25% 的新生儿及儿童在心脏病术后会出现低心排综合征(LCOS),是导致术后并发症发生率和病死率增高的主要原因。Hoffman 等对先天性心脏病儿童术后予米力农静脉滴注(静滴),首先予高剂量的米力农(负荷量75 μg/ kg)静脉注射(静注),60 min 后继予0. 75 μg/ (kg·min)的速度持续静滴35 h,可显著减少LCOS 发生的风险。

7．新生儿持续性肺动脉高压　新生儿持续性肺动脉高压可分为肺血管发育不全、肺血管发育不良和肺血管适应不良3 种病理类型,是新生儿急危重症之一,以严重的低氧血症为其临床特征。综合多家研究结果显示，米力农可明显降低患儿肺动脉压力和肺血管阻力,改善呼吸功能,且对肺动脉压反跳有较好的预防作用。（注：目前在治疗新生儿PPHN上，药物主要选用米力农或西地那非+NO吸入+机械通气。）

8．手足口病　彭昌等应用米力农联合多巴酚丁胺治疗儿童早期重症手足口病,结果显示平均住院时间、呼吸机撤机时间明显少于其他各组,提示两药合用能够防止重症手足口病患儿由神经系统受累期向心肺功能衰竭前期或衰竭期进展。宋晓玲等应用米力农联合莨菪碱类药物治疗危重型手足口病患儿,能有效改善患儿末梢循环,提高内脏器官组织血氧含量,降低肺循环压力,有效预防神经源性肺水肿。李子雄将米力农应用于重症手足口病并心血管损害患者,在常规治疗基础上,对有血压升高、心率增快者加用米力农治疗,效果显著。早期加用米力农干预,可阻止重症病例向危重症进展。

总结

米力农作为一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,具有强心苷类及儿茶酚胺类药物的强心作用,可增加心肌收缩力,同时扩张动静脉,减轻心脏的前后负荷,但不增加心肌耗氧,能降低肺动脉压,减少右室收缩末期容积,不受β受体改变的影响 ,对收缩功能不全及舒张功能不全的心衰均有效,且不会加重心肌损伤,在儿科领域已应用于急慢性心衰、先天性心脏病合并肺动脉高压及心衰的治疗,并可防治先天性心脏病术后右心衰竭、LCOS,还可用于先天性心脏病合并肺动脉高压及心衰患儿的术前干预、重症手足口病。

摘自文献：

1.刘志君,孟庆祝,张培芬．米力农在儿科疾病中的应用进展．临床误诊误治，2014，27（12）：99-101．

2.李颖庆,柳娜,符晖等．米力农与洋地黄治疗充血性心力衰竭的疗效比较．中国心血管病研究，2008，6（12）：891-93．