托拉塞米疗效优于呋塞米，最新研究却未证实？

AHA 2022 年会在芝加哥召开，LBS.01 专场上重磅公布了 TRANSFORM-HF 研究结果。

呋塞米为临床最常用的利尿剂，然而早期研究表明，托拉塞米可能比呋塞米更具优势，包括更一致的生物利用度、利尿更持久以及呋塞米所没有的抗醛固酮和抗纤维化作用。既往观察性研究表明托拉塞米具有潜在的预后获益。

尽管如此，仍需大型 RCT 研究来比较两者在心力衰竭中的疗效。为此，来自杜克大学的 Robert J. Mentz 教授在全美 60 个中心进行了一项随机、平行、开放标签的 TRANSFORM-HF 临床研究。

研究人员将 2859 例因心力衰竭住院患者（平均年龄 64 岁，女性占 37%）随机接受托拉塞米（1431 例）或呋塞米（1428 例）治疗，治疗剂量由医生酌定。入院前，约 2/3 患者接受袢利尿剂治疗，其中约 80% 患者服用了呋塞米。

通过 17.4 个月的中位随访，托拉塞米组和呋塞米组间的全因死亡率无显著差异（26.1% vs 26.2%；HR 1.02；95%CI 0.89～1.18；p = 0.77），各亚组结果一致。

同样，在 12 个月时，两组间的全因死亡率和住院率也无显著差异（47.3% vs 49.3%；HR 0.92；95%CI 0.83～1.02；p = 0.11）。

该研究具有一定局限性，比如患者交叉使用或停用利尿剂、药物剂量由临床医生自行决定等。

对于该结果，Robert J. Mentz 表示，对于未证实托拉塞米具有更好疗效感到失望，但我们回答了该问题。并指出，未来工作将专注于利尿剂的治疗剂量和非依从性问题上，以改善患者预后。

该研究的目的是验证与呋塞米相比托拉塞米能否降低心衰患者死亡风险，结果未达到预期。袢利尿剂是心衰症状管理的基石。从药理作用角度看，与呋塞米相比，托拉塞米的利尿效果强，生物利用度高，还有研究显示可减少心肌纤维化的作用。

但目前尚没有利尿剂改善心衰预后的相关研究。该研究打算应用利尿剂来改善预后，对心衰这样一种神经内分泌系统过度激活的疾病而言，似乎有些匪夷所思。

研究采用了实用性随机对照试验，这种方法是随机医院现有的患者，尽量在临床实际情况下对随机患者进行干预。除干预措施外，其他治疗可根据患者和医生意愿灵活选择。

问题是，心衰本身是一个异质性很大的疾病，而且现有的「新四联」方案虽然已经在临床上经过很多试验的验证，但目前在临床应用存在很大的差距。在此基础上，试验没有阳性结果也就可想而知了。