关于头孢哌酮与哌拉西林加酶抑制剂的闲篇

终日与“咳嗽咳痰”，“咳脓痰”，“咳泡沫痰”打交道，见惯了头孢哌酮他唑巴坦没有效果，换哌拉西林他唑巴坦试试，哌拉西林他唑巴坦疗效不佳，换头孢哌酮舒巴坦试试。那关于各种排列组合的舒巴坦、他唑巴坦的区别如何，铺主试着对比一二。

一、酶抑制剂的前世今生

1970s，先辈们从链霉菌中分离出克拉维酸，迄今已过去了50余年，在接下来的10年间，舒巴坦，他唑巴坦被合成出来。此三种酶抑制剂均通过不可逆的与底物竞争酶结合而发挥作用。对包括CTX-M，TEM-*，SHV-1等A类酶有不错的活性，而对B,C,D类酶的活性稍次。从各种研究来看，在同样的剂量下，舒巴坦具有最弱的活性，但其抑酶谱较克拉维酸广，诱导产酶的作用弱于克拉维酸。他唑巴坦与舒巴坦抑酶谱相似，但抑酶活性显著高于舒巴坦，且不诱导产酶。

舒巴坦有一定程度的抗拟杆菌，不动杆菌和淋病杆菌活性；克拉维酸对流感嗜血杆菌、淋球菌有抑制作用；他唑巴坦对伯氏疏螺旋体有抑制剂作用。真正被临床证实的是舒巴坦对鲍曼不动杆菌的抗菌活性，且有舒巴坦单方制剂上市。

那么，是不是他唑巴坦制剂一定优于舒巴坦制剂呢？市面上不同配比的头孢哌酮他唑巴坦，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，哌拉西林舒巴坦又有什么区别呢?

二、复方制剂的配对与区别

一般认为，β内酰胺酶抑制剂与配伍β内酰胺类抗菌药物的药动学性质相近，有利于发挥协同作用；β内酰胺酶抑制剂配伍后不良反应无明显增加为优；除此之外还与组织器官分布相似，有利于发挥协同作用；β内酰胺酶抑制剂一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产β内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。

 从药动学参数来看，似，头孢哌酮与舒巴坦的半衰期差距更小，而与他唑巴坦的半衰期差距更大；哌拉西林与他唑巴坦、舒巴坦配伍后，半衰期变化不大。而无论是头孢哌酮他唑巴坦还是头孢哌酮舒巴坦，经肾排泄量都有不小的区别；而哌拉西林与他唑巴坦更加接近。

 就单次给药剂量中，抗菌药物与β内酰胺酶抑制剂的比例而言，以头孢哌酮舒巴坦为例，若需要更多的舒巴坦，则考虑选择1:1；而在其他情况下，则考虑需要更多的头孢哌酮舒巴坦。结合临床实际，1:1的头孢哌酮舒巴坦更推荐用于鲍曼不动杆菌的治疗，而其他情况则建议使用2:1。WHO对头孢哌酮钠的DDD值设定为4g/d，而哌拉西林钠则高达14g/d。无论是1:1的头孢哌酮舒巴坦，还是4:1的哌拉西林他唑巴坦，单日给药剂量中β内酰胺药物的给药剂量不足其DDD的1/2。

 根据目前对耐药菌的定义，产ESBL酶的革兰阴性菌，即MDR感染，应当谨慎选择β内酰胺酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦)，临床证据显示，碳青霉烯较其具有更高的临床获益。

值得一提的是， FDA批准的酶复方制剂主要有阿莫西林克拉维酸钾，替卡西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，头孢他啶阿维巴坦等。国内使用较多的头孢哌酮舒巴坦主要在中国、日本上市，美国未上市。

三、抗菌谱的区别

β内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方的抗菌作用主要取决于其中β内酰胺类药物的抗菌谱和抗菌活性。半合成青霉素是一类对G+、G-菌以及厌氧菌均具有一定活性的广谱抗菌药物，而三代头孢菌素本身则是对G-菌，少量G+菌具有一定活性，抗菌谱相对较窄。就常见感染细菌的覆盖情况来看，哌拉西林他唑巴坦具有抗肠球菌活性，而头孢哌酮舒巴坦则具有不错的抗嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌活性，余则基本相似。

抗菌药物的选择原则，一是对疑似感染常见病原菌敏感，二是在目标组织达到一定的组织浓度，三是无明确的禁忌症。泌尿系感染，通常选择经肾排泄量较大的抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦；而胆道感染，通常选择胆汁浓度较高的抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦胆汁浓度/血药浓度>100%，而头孢哌酮舒巴坦则是大部分经胆汁排泄。

因此，对于未经抗菌药物暴露，特别是酶诱导剂暴露的感染，如有必要，建议选择高抗菌药物含量的复方制剂，而对于个别多重耐药的感染，可能需要更多的酶抑制剂，则可选择如头孢哌酮舒巴坦(1:1)。更多情况下，则可以考虑碳青霉烯类抗菌药物。

参考文献

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