糖皮质激素的副作用与应对措施

糖皮质激素具有抗炎、抗内毒素、抗休克和免疫抑制作用，临床广泛用于各科多种疾病的治疗，但糖皮质激素使用不当、长期大剂量使用或滥用会造成多种不良反应，甚至危及生命。

1.类肾上腺皮质功能亢进症

临床表现：满月脸、多毛、肌无力、低血钾、浮肿、高血压等。

应对措施：心血管系统疾病是库欣综合征患者死亡的主要原因，治疗前和治疗期间应仔细评估心血管疾病的风险。

冠心病、心衰、高血压、血脂异常必须按照现行标准进行治疗。每次就诊时询问患者有关心血管疾病的症状。应特别注意周围水肿的存在，并应测量血压。

建议每3-6个月监测一次体重、腰围和体脂分布情况。

减少饮食，适度运动和患者教育具有一定益处。

一般轻者无需特殊处理，停药后症状和体征逐渐消退。重症对症处理，积极治疗。

出现水肿，低血钾，应补充氯化钾，3次/d，每次10ml，同时可给予排钠保钾的利尿剂，如螺内酯20-40mg/次，2次/d，症状消失后可停药。

2.骨质疏松和肌萎缩

临床表现：自发性骨折、肌肉萎缩。

应对措施：尽可能短时间、低剂量使用糖皮质激素，并尽量选择局部作用的糖皮质激素。

建议低热量和高蛋白饮食，有助于防止因蛋白质糖异生导致的肌肉萎缩。预防跌倒，避免吸烟和过量饮酒，根据患者的能力进行锻炼。

推荐强的松初始治疗剂量每天5mg以上，持续3个月以上时，患者必须进行骨密度检测(股骨颈和脊柱的DXA)，每6~12个月必须在同一位置重复测量一次。此外，建议每3个月测量一次增长。

所有患者预防性补充钙(1000U/d)和维生素D(至少800J/d)，以维持25羟维生素D（25(OH)D）浓度在30至80ng/ml之间。在维生素D缺乏的情况下，需给予更高剂量（2000-4000 J/d）治疗，直到达到目标浓度。

25(OH)D浓度需要每3个月监测一次。需中、高剂量糖皮质激素治疗患者应接受活性形式vit.D 阿法骨化醇1mg/d或骨化三醇0.5mg/d。

50岁以上患者推荐使用双膦酸盐 (阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、依班膦酸盐)治疗骨质疏松性骨折，对于合并T评分< -1.5，使用FRAX计算骨折风险在5%以上的50岁以下患者亦推荐给予双膦酸盐治疗。

所有65岁以上患者，即使没有其他骨折危险因素，也应考虑预防性治疗。

如果使用双膦酸盐治疗期间，在治疗剂量下至少12个月发生另一种低能量骨折，则应考虑使用特立帕肽进行治疗。

合成代谢药物(雷奈酸锶，DHEA)治疗也能有效刺激骨形成，导致骨量增加，但尚无研究显示对接受糖皮质激素治疗的患者具有抗骨折的疗效。

3.类固醇性糖尿病

临床表现：血糖升高，糖尿病相关症状。

应对措施：定期检查血糖、尿糖，如有糖尿病倾向，需及时处理，可以给胰岛素注射，不一定立即停用激素，需斟酌病情而定。

4.诱发或加重胃溃疡

临床表现：诱发或加重胃溃疡，甚至引起胃出血或穿孔。

应对措施：除非同时接受非甾体类抗炎药治疗，否则不建议接受糖皮质激素治疗患者常规使用质子泵抑制剂，幽门螺杆菌感染需给予根治方案抗菌治疗。

如有消化性溃疡发生，可按消化性溃疡治疗，并尽量避免使用糖皮质激素，必须用时要静脉给药，同时注意患者大便颜色，查粪潜血等检测。

吸烟可增加碱性十二指肠液返流入胃，诱发溃疡，应禁止。

5.引发或加重感染

临床表现：长期应用糖皮质激素致使机体防御能力降低，易导致病原菌感染，或使原有病灶扩散，甚至发生菌血症、败血症等。

应对措施：在接受糖皮质激素治疗的患者中，禁止使用活病毒疫苗(如MMR和水痘)，患者在14天或更短的时间内服用低剂量糖皮质激素，接受替代治疗和局部使用激素者(吸入、局部使用等)除外。

如果可以停止糖皮质激素治疗，应将疫苗接种推迟到治疗终止后至少1个月。

在开始使用糖皮质激素治疗之前，必须排除感染的病灶(包括结核)。

6.诱发精神症状

临床表现：失眠、精神兴奋、紊乱、幻觉、情绪及行为发生异常。甚至诱发精神病及癫痫的发作。

应对措施：当使用大剂量的糖皮质激素时，精神病症状可能在几天内发生发展。在减少剂量或终止治疗后，这些精神症状大部分会消失(> 90%)。然而，有时需要使用镇静剂、抗精神病药、抗抑郁药来治疗。

地塞米松最易引起精神症状，对有精神症状及可疑者避免使用地塞米松。

目前还没有专门针对预防精神并发症的具体建议，但需密切观察，并告知患者及其家属发生这些副作用的可能性。

7.诱发眼病

临床表现：长期大量使用可致眼压升高，严重者可诱发青光眼，还可并发白内障等。

应对措施：用药前应详细追问病史，必要时请专科医生会诊，有青光眼者一定慎用。并随时观察眼压变化。

一旦出现眼压升高应减量或停药，必要时可用降眼压药及相应处理。

参考文献

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