利妥昔单抗为什么有时不管用啦？

利妥昔单抗的生物利用度对于原发MN疗效的影响

利妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体，具有人IgG1恒定区和小鼠单克隆抗人分化簇20 (CD20)可变区，可耗尽CD20+B细胞[1]。利妥昔单抗最早用于治疗非霍奇金淋巴瘤[2]，但现在用于治疗许多免疫介导的疾病[3-8]，包括膜性肾病(MN)[3-7]，与传统治疗方案相比[8]，它具有良好的疗效、耐受性和安全性。在一些非随机研究中，利妥昔单抗可诱导60-80%的原发性MN患者达到临床缓解[3-6]。在最近的一项对照研究中，经过长期随访证实了它的有效性。然而，两次注射375mg/m2剂量的利妥昔单抗(即利妥昔单抗的累积剂量为1.45g)在第6个月时与安慰剂相比并未显示其有效性[7]。

正如在其他自身免疫性疾病中所描述的，许多因素会改变利妥昔单抗的反应[9,10]，尤其是与疾病或遗传因素相关的大群体个体间变异性，这些因素会影响B细胞耗竭和治疗反应[11,12]。次输注利妥昔单抗后6-9个月，由于通过FcRn受体[12]从内皮细胞再循环，可检测到残余利妥昔单抗在血清中的水平。然而，利妥昔单抗可能在肾病综合征患者的尿中丢失。在MN患者中，利妥昔单抗的半衰期为11.5天，而类风湿关节炎患者的半衰期为18天，并且在给药后15天内的任何时间点，检测应答者和无应答者的血清利妥昔单抗水平并无差异[11]。

本研究的目的是分析利妥昔单抗在原发性膜性肾病患者队列中的生物利用度。

共有43例原发性MN，两次分别注入1g利妥昔单抗，两次治疗间隔为2周，中位随访时间为39个月：其中35例(81%)为PLA2R1抗体阳性，2例(5%)为THSD7A抗体阳性和6例(14%)均为阴性。所有患者均接受ACEI/ARB治疗。注射1个月后残余血清利妥昔单抗水平较高，3个月仍可检测到，但到6个月时已检测不到(图1A和图B)。

接受相似治疗方案的MN患者在第3个月残余利妥昔单抗水平显著低于相同匹配条件（年龄、性别和体重）下的无蛋白尿的重症肌无力患者[2.27 (0.19-7.5)lg/mL vs 12.7 (7.45-27.84);P < 0.0001)(图1B)。在重症肌无力患者中，残余利妥昔单抗直到第6个月时仍可被检测到。而给药2周后，利妥昔单抗就可在肾病综合征患者尿液中检测到。除PLA2R1抗体滴度外[r=-0.39(-0.66至-0.04)；P=0.03]，利妥昔单抗残余水平与基线特征无相关性，这也提示PLA2R1抗体滴度较高的患者可能受益于更高剂量的利妥昔单抗。

第3个月残余利妥昔单抗水平较低，与第3和6个月时B细胞耗竭较差有关，与第3、6和12个月时PLA2R1抗体滴度较高有关，与第3、6和12个月时蛋白尿有关。43例患者中有26例(60%)在调整任何治疗前达到完全或部分缓解。接受单次利妥昔单抗治疗与需要第二次治疗的抵抗性MN患者（即随访1年后仍疾病仍持续活动和PLA2R1相关MN的PLA2R1抗体活动）或复发性MN患者（即完全或部分缓解后再次出现活动性疾病和PLA2R1相关MN的PLA2R1抗体活动），他们的基线特征并无明显差异(图1C)。

需要第二次利妥昔单抗治疗的患者第3个月时残余利妥昔单抗血清水平显著更低[0.20 (0.00–3.59) versus 3.05 (1.67–11.70); P＜0.004] (图1 D)。应用ROC曲线，我们确定了一个第3个月时残余利妥昔单抗血清水平的阈值为1ug/ml，该阈值浓度与单次利妥昔单抗给药后的长期有效性相关，其敏感性为66.7%(38.4 -88.2%)和特异性为84.0%(63.9 -95.5%)(AUC面积为0.77，P＜0.005)。在残余利妥昔单抗水平<1ug/mL的患者中，B细胞重新出现的更快(斜率=5.23 vs 22.45，P＜0.0465)(图1E)。

我们发现，在接受利妥昔单抗治疗的MN患者中，个体间差异很大，且与年龄、体重和蛋白尿无关。血清残余利妥昔单抗水平可能依赖于通过FcRn受体从内皮细胞再循环的有效性有关[14]，其可能受FcRn多态性的影响[15,16]。利妥昔单抗再循环允许个体长时间暴露于利妥昔单抗药物，这可能与良好的治疗反应有关，而早期对利妥昔单抗水平的检测与临床结果无关[4,11]。然而，尽管利妥昔单抗被再循环利用，但由于利妥昔单抗在尿液中的丢失，肾病综合征患者与无蛋白尿人群相比，对于利妥昔单抗的暴露时间则更短。靶目标B细胞对利妥昔单抗的内化和破坏也可能导致血清残余利妥昔单抗水平较低[11,12]。

结论

我们观察到第3个月时血清利妥昔单抗残余浓度越高，B细胞的耗竭率越高。持续高水平PLA2R1抗体活性、表位扩散[17]和疾病活动能够预测对利妥昔单抗的耐药性以及与临床预后相关，而第3个月时检测不到血清利妥昔单抗是否能作为一个以上患者的生物标志物，则需要进一步的前瞻性研究来进行验证。

参考文献：Rituximab bioavailability in primary membranous nephropathy.Nephrol Dial Transplant (2019) 1–3.