来特莫韦

来特莫韦（Letermovir）是非核苷类新型抗巨细胞病毒药，其他译名为乐特莫韦等，英文化学名为 (4S) -2-{8-fluoro-2-[4- (3-methoxyphenyl) piperazin-1-yl]-3-[2-methoxy-5 (trifluoromethyl) phenyl]-3, 4-dihydroquinaolin-4-yl}acetic acid, 中文化学名为 (4S) -2-{8-氟-2-[4- (3-甲氧基苯基) -1-哌嗪基]-3-[2-甲氧基-5- (三氟甲基) 苯基]-3, 4二氢) -4-喹唑啉基}乙酸。由德国Ai Curis anti-infective cures Gmb H公司首先研制, 2012年10月15日被美国默克 (Merck) 公司的子公司默沙东制药公司 (Merck&Co) 收购, 负责临床试验、上市报批, 生产和全球销售。2011年8月29日获美国食品药品管理局 (FDA) 快速审批资格, 2017年3月23日和11月9日先后获得欧盟和日本药政部门加速审批待遇, 用于预防与治疗成人CMV阳性[R+]接受异体基因造血干细胞移植 (an allogeneic hematopoietic stem cell transplant, HSCT) , 从2011年1月12日—2017年3月15日先后获得欧盟、美国、日本和澳大利亚预防与治疗成人CMV[R+]患者接受HSCT罕用药的资格认定。2017年11月1日和11月8日分别获得加拿大药品监督管理局 (Canadian Drug Administration, CDA) 和美国FDA批准上市, 商品名为Prevymis。2017年11月9日欧洲药品管理 (EMA) 人用医药产品委员会 (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) 对莱特莫韦发布欧洲公共评估报告 (European Public Assessment Report, EPAR) 给予正面评价, 建议EMA授权批准上市。

来特莫韦具有新型抗CMV的作用机制, 通过抑制CMV DNA末端酶复合物 (terminase complex) p UL51、p UL56和p UL89的活性, 阻止病毒DNA的加工和包装, 而发挥抗病毒的作用。末端酶是双链DNA病毒在原核及真核细胞内包装过程中普遍存在的所必需的功能性蛋白, 调控病毒单体的组装过程。末端酶内含有大亚基和小亚基2个重要的亚单位结构, 两者共同完成包装蛋白的功能。在病毒开始包装时, 由150~200个氨基酸残基构成的小亚基, 如p UL89, 是识别病毒基因组中包装基因位点cos或pac的功能蛋白, 暴露出大亚基单位DNA结合的基因位点, 随后, 由400~750个氨基酸残基构成的大亚基, 如p UL51和p UL56, 与包装位点结合, 剪切出单拷贝的基因组, 并锚定到门蛋白上, 通过水解ATP提供能量, 将病毒基因组泵入前衣壳中, 特异性地切除多余基因, 完成病毒包装。同时, 大亚基单位携带多余基因组寻找下一个空的衣壳, 重复包装过程。生物化学特征和电子显微镜均显示莱特莫韦能影响基因组正常单位长度的产生, 干扰病毒DNA多联体断裂, 防止子代病毒成熟。从莱特莫韦耐药株基因型的表征也证实其靶向终止酶复合物。

1.抗病毒活性

(1) 用细胞病变减少试验和绿色荧光蛋白还原法评价来特莫韦的抗病毒活性:对HCMV的AD169、Davis、AD169-GFP和RV-HG变异株, 莱特莫韦的活性比更昔洛韦 (ganciclovir, GCV) 强约1 000倍, 50%有效抑制浓度 (EC50) 分别约为4.5 nmol·L-1和2μmol·L-1;EC90分别约为6.1 nmol·L-1和14.5μmol·L-1[4]。

(2) 在细胞培养内对临床分离株的抑制活性:它对临床分离的CMV病毒株 (n=74) 在细胞培养感染模型的中位EC50为2.1 nmol·L-1, 范围 (0.7~6.1) nmol·L-1, 与CMV g B基因亚型:g B1=29、g B2=27、g B3=11和g B4=3的EC50差异无统计学意义[1,2]。

(3) 与其他作用机制的抗CMV药联用的抑制活性:它与抗CMV DNA聚合酶抑制药联用, 如西多福韦 (cidofovir) 、膦甲酸 (foscarnet) 或更昔洛韦 (GCV) 联用无拮抗作用。

2.耐药性

(1) 细胞培养液筛选耐药病毒株:大亚基UL56突变耐药株在第231和369位氨基酸发生V231A/L、V236L/M、E237D、L241P、T244K/R、L257I、F261C/L/S、Y321C、C325F/R/Y、M329T和R369G/M/S氨基酸取代, 降低莱特莫韦对CMV病毒的敏感性, 其EC50比野生参照病毒株增加13~5870倍。

1.HSCT接受者的药动学

按下列给药方案, 来特莫韦达到AUC稳态中位数及90%预测区间 (单位:ng·h-1·m L-1) : (1) 口服480 mg, 1天1次, 不加服环孢素为34 400 (16 900, 73 700) ; (2) 静脉注射480 mg, 1天1次, 不加服环孢素为100 000 (65 300, 148 000) ; (3) 口服240 mg, 1天1次, 加服环孢素为60 800 (28 700, 122 000) ; (4) 静脉注射240 mg, 1天1次, 加服环孢素为70 300 (46 200, 106 000)。

2.健康受试者的药动学

口服480 mg, 1天1次, AUC达到稳态几何均值为71 500 ng·h-1·m L-1, 血浆药物浓度峰值为13 000 ng·m L-1。单次或多次口服或静脉注射莱特莫韦240和480 mg, 药动学参数大于剂量正相关。蓄积比, 按几何均值计算, Cmax为1.03, AUC为1.22。达到稳态Cmax的时间tmax为9~10 d。

3.吸收

(1) 生物利用度:健康受试者口服剂量在240~480 mg范围, 不加服环孢素为94%;HSCT接受者口服莱特莫韦480 mg, 1天1次, 不加服环孢素为35%;口服莱特莫韦240 mg, 1天1次, 加服环孢素为85%。 (2) 达到中位tmax为1.5 h (45 min~2.25 h) 。进食标准高脂高热餐 (总热量920卡, 1卡=4.18焦, 33 g来自蛋白质, 65 g来自碳水化合物, 58 g来自脂肪) 对药物吸收的影响, 按几何均值计算, 相对于空腹, 进餐后AUC的比值为99.63%, 90%CI= (84.27%, 117.80%) , Cmax:的比值为129.82%, 90%CI= (104.35%, 161.50%)。

4.分布

HSCT接受者接受静脉注射后, 稳态分布容积的均值为45.5 L;体外血浆蛋白结合率, 在0.2~50 mg·L-1浓度范围内为99%, 体外血与血浆的比值, 在0.1~10 mg·L-1浓度范围内为0.56。

5.代谢

体外少数经UGT1A1/1A3代谢, 血浆中与药物相关的物质97%为未经变化的原形药, 血浆中未检测到主要代谢物。

6.消除

通过肝脏OATP1B1/3酶摄取是主要消除途, 口服莱特莫韦40 mg, 每天1次, 终末端t1/2均值为12 h, 口服带放射性物质莱特莫韦, 93%放射性物质剂量从粪便排泄, <2%从尿排泄, 粪中有70%为原形药。

来特莫韦在体内外试验无基因毒性;微生物诱变的Ames试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验和小鼠体内微核试验均为阴性。

大鼠生殖能力及胚胎早期发育研究表明, 按药物血浆浓度-时间曲线下面积 (AUC) 估算, 给予雌性大鼠约5倍人用推荐剂量 (recommended human dose, RHD) , 不影响雌鼠的生育能力;给雄性大鼠≥180 mg·kg-1·d-1 (≥3倍RHD) , 出现与可逆性睾丸毒性相关的生育能力降低。而给予1倍RHD, 不影响其生育能力, 也无睾丸毒性。

给雄性大鼠喂饲莱特莫韦≥180 mg·kg-1·d-1 (≥3倍RHD) , 出现睾丸毒性, 表现为睾丸体质量下降、双侧精小管变性、精子数减少、活动力降低, 导致雄性大鼠生育能力下降。给雄性猴喂饲240 mg·kg-1·d-1 (>2倍RHD) 未观察到睾丸毒性。对小鼠一般毒理学实验, 喂饲250 mg·kg-1·d-1 (>3倍RHD) , 也不出现雄性动物的生殖毒性。