流感用药该选奥司他韦还是巴洛沙韦？

巴洛沙韦（Baloxavir，即玛巴洛沙韦，速福达）由日本盐野义制药研发，设计思路来源于对HIV整合酶抑制剂多替拉韦的改造。

图1.巴洛沙韦研发历程

2018年2月，巴洛沙韦在日本获批上市，用于治疗12岁以上患者的甲型和乙型流感病毒感染。同年12月，FDA批准巴洛沙韦上市。

2021年4月，巴沙洛韦在国内获批上市，同年12月被纳入医保药品目录。

巴洛沙韦作用机制

巴洛沙韦的全称是巴洛沙韦马波西酯（Baloxavir Marboxil），为前药，在体内经芳基乙酰胺脱乙酰酶代谢后转化为活性形式巴洛沙韦酸。

图2.巴洛沙韦体内代谢

奥司他韦的作用机制是通过将流感病毒“囚禁”在宿主细胞内防止病毒继续感染，而巴洛沙韦的作用机制则是抑制病毒RNA聚合酶（帽依赖性核酸内切酶）。

流感病毒作为负链RNA病毒，入侵宿主细胞后并不能以自身为模板直接进行复制和转录，而是先合成互补的mRNA（包括cRNA）,随后再进行转录/翻译及组装过程。

图3.流感病毒复制周期

在流感病毒mRNA合成过程中需要RNA依赖性RNA聚合酶（RdRp酶），RdRp酶由异源三聚体组成，分别为：酸性聚合酶PA亚基及碱性聚合酶PB1、PB2亚基。RNA聚合酶和病毒RNA（及其他成分）共同组成核糖核蛋白(RNP)。

图4.聚合酶PA亚基“抢帽”及剪切组装成完整mRNA

在病毒入侵宿主细胞后，新形成的病毒mRNA并不具备完整功能，需要进行修饰。修饰后具有可供宿主细胞翻译体识别的5'-帽状结构（CAP）、3'-poly(A)尾结构，并进行碱基修饰后方可具有完整转录/翻译功能。

流感病毒本身不能合成/不具有5'-帽状结构。其聚合酶中的PA亚基中的帽依赖性核酸内切酶可识别宿主细胞的前体mRNA，并将宿主前体mRNA中的帽状结构（CAP）剪切掉并“抢来”，拼接到病毒mRNA上，如此一来，病毒mRNA就具有了完整的功能。“抢帽（cap-snatching）”过程为流感病毒转录/翻译起始所必需。

图5.巴洛沙韦作用机制

而巴洛沙韦正是通过抑制帽依赖性核酸内切酶的活性，抑制病毒mRNA的功能化，从而抑制病毒复制增殖。

相比于奥司他韦的抑制病毒“破壳而出”，巴洛沙韦则是抑制病毒mRNA的顺利合成，防止病毒将“作案工具挪为己用”，位于更加上游。

但无论是奥司他韦还是巴洛沙韦，都不具有直接杀死病毒的作用，需等待机体免疫系统清除病毒。

疗效

作为款帽依赖性内切酶抑制剂，巴洛沙韦一直受到广大关注。由于奥司他韦作为一线流感用药已经约20年，因此在数据上直接和奥司他韦比较更具说服力。

图6.巴洛沙韦治疗高危患者三期临床数据

总体而言，巴洛沙韦的起效速度快于奥司他韦，总体疗效与奥司他韦相当，但安全性优于奥司他韦。

奥司他韦作为流感用药，其霸主地位屹立近20年，疗效、安全性及抗耐药性经得起时间的考验。但巴洛沙韦的的“异军突起”，打乱了流感用药市场奥司他韦一家独大的格局，自巴洛沙韦18年上市后，奥司他韦的市场占有率持续下降，而巴洛沙韦则持续提升。

不过巴洛沙韦虽然目前疗效很好，但是否能扛住病毒耐药性变异的考验，仍需时间来检验。