硝酸酯还是硝普钠，你用对了吗？

硝酸酯和硝普钠是最重要的两种外源性NO提供药物，在危重症抢救中应用广泛。

一氧化氮（NO）是最重要的血管扩张物之一，NO通过非内皮细胞依赖途径直接扩张血管平滑肌。然而，它们提供NO的部位和特点不尽相同，导致使用的临床情境也大有差别。

1硝酸酯和硝普钠作用机制

硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯三类，均为有机物。它们需在平滑肌细胞中经过线粒体的乙醛脱氢酶及内质网中的细胞色素P450酶等系统进行代谢后，才能释放NO。虽然硝酸酯类药物问世已有百余年，但其究竟通过哪些酶释放NO至今仍未完全阐明。

硝普钠化学名为亚硝基铁氰化钠二水合物，是一种无机盐，入血后可直接降解为亚硝酸盐，在血液中即可生成NO，无需进入平滑肌细胞代谢。

基于以上两种不同的作用机制，两种药物的作用靶点出现了很大差异：

硝普钠的作用靶点没有选择性，凡是存在血管平滑肌的地方——大动脉、小动脉、静脉、毛细血管——均可对其进行扩张；

但是硝酸酯类药物则存在较高的选择性，只有在静脉等乙醛脱氢酶含量丰富的平滑肌中才能释放NO，在大动脉中作用较差，在冠状动脉大血管中有一定作用，但在小动脉中则基本不释放NO。

从药物的代谢特点来看，硝酸酯类的不同剂型起效时间和持续时间有所不同：

单硝酸酯起效时间长，基本已不作为静脉药物使用；

硝酸甘油和硝酸异山梨酯均可以短时间内快速起效，静脉制剂广泛使用。硝酸甘油半衰期更短，使用时更好控制。

硝普钠仅有静脉剂型有效， 同样即刻起效，停药后药效持续时间不超过10分钟，同样也可进行良好的可操控性。

2不同临床情境下硝酸酯和硝普钠的使用

根据硝酸酯和硝普钠释放NO机制的不同，其适用的临床情境也有较大差别。

急性左心衰时，需根据血压情况进行分类：血压较高的高阻型心衰，应以降低后负荷为主，首选可以扩张动脉的硝普钠；血压较低的高容量型心衰，以降低前负荷为主，首选硝酸酯类，扩张静脉的同时不影响外周灌注，当然也可以硝普钠联合强心药物使用。

高血压急症时，以扩张动脉为主，应使用硝普钠。硝酸酯类扩张动脉能力差，降压效果较差。

急性冠脉综合征发作时，理论上硝酸酯类和硝普钠均可以降低前负荷，减少心脏做功。但是硝普钠会导致冠脉阻力动脉扩张，引起冠脉窃血，加重心绞痛；而硝酸酯类扩张小动脉的能力很差，因此冠脉窃血的发生率更低，应首选硝酸酯。

3硝酸酯和硝普钠使用注意事项

• 输送管路

硝普钠见光即分解，应严格避光。硝酸甘油虽不比硝普钠脆弱，但见光同样不稳定，也应避光输注，同时塑料管路会导致硝酸甘油大量吸附，应尽量使用玻璃容器。硝酸异山梨酯较稳定，无需避光。

• 长期使用

硝酸酯类连续使用24小时后即会发生耐药，在其代谢机制明确之前，耐药机制同样不明确。各种硝酸酯会发生交叉耐药，因此，需要长期使用时，每天需留出8-12小时无药期。

硝普钠不会产生耐药，但是硝普钠在释放亚硝酸盐时也会产生氰化物，长期使用可引起药物蓄积中毒，因此连续应用不应超过72小时。

• 右室心梗、右心衰

右室心梗会导致右心功能衰竭和有效血容量不足，导致低血压。硝酸酯和硝普钠对小静脉的扩张会进一步减少回心血量，加重低血压，应避免使用。

• 肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病、心包填塞

血容量减低会加重梗阻，应禁用硝酸酯和硝普钠；限制性心肌病和心包填塞患者有效血容量低，也应避免上述两种药物使用。

总体来看，硝酸酯和硝普钠有适用于不同的临床情境。由于硝酸酯使用简单，毒副作用小，应用远较硝普钠广泛。但是，硝普钠作为一个经典的迅速减轻前后负荷的药物，也不应被遗忘。

参考文献：

1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员.硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识[J].中华心血管病杂志,2010,(9):770-774. 

2.杨艳敏,方全,王斌, 等.硝酸酯类药物静脉应用建议[J].中华内科杂志,2014,(1):74-78. 

3.Harrison DG, Bates JN. The nitrovasodilators. New ideas about old drugs. Circulation. 1993;87(5):1461-7.

4.Thomas Münzel, Andreas Daiber, Alexander Mülsch. Explaining the Phenomenon of Nitrate Tolerance. Circulation Research. 2005;97:618-628