铜绿假单胞杆菌概述及其致病机理

概述^【1】

铜绿假单胞杆菌俗称绿脓杆菌，广泛存在于自然界、人体皮肤、肠道和呼吸道中。为条件致病菌，当机体免疫力低下时，可引起继发感染和混合感染。

本菌为革兰染色阴性小杆菌，无芽孢，无荚膜，有菌毛，菌体一端有丛鞭毛。需氧。普通培养基上生长良好，能产生水溶性蓝绿色绿脓素和绿色的荧光素，并扩散至培养基。抵抗力强，对多种抗生素易产生耐药性。绿脓杆菌的致病物质主要是内毒素、外毒素、蛋白分解酶等。其致病特点为引起继发感染，多发生在机体免疫力降低时，如大面积烧伤，长期使用免疫抑制剂等。临床常见皮肤和皮下组织感染、中耳炎、脑膜炎、尿路感染、败血症等。在外科创伤感染中，本菌检出率最高，因此，必须严格消毒及无菌操作，防止医源性交叉感染。本菌对多种抗生素具有天然抗药性，治疗可选用多黏菌素B、庆大霉素等。

培养特性

铜绿假单胞菌为专性需氧菌，部分菌株能兼性厌氧生长，在普通培养基上生长良好，在含氮盐、葡萄糖等简单合成培养基和S—S琼脂等选择性培养基上都能发育。在普通琼脂平板上，菌落大小不一，呈圆形、边缘不整齐、扁平隆起、光滑湿润，常互相融合。黏液型菌落较大，边缘透明，中央稍浊。琼脂被水溶性色素染成蓝绿或黄绿色。在血琼脂培养基上菌落呈毛玻璃样、扁平状，菌落四周可产生溶血环。多数菌株分泌绿脓色素和荧光色素(fluorescin)，呈蓝绿或黄绿色，有4％的菌株不产生色素。

抵抗力和致病性^【2】

绿脓杆菌成为院内呼吸道感染的重要原因是因为绿脓杆菌有较低的营养要求，对各种环境有较好的耐受性和适应能力，容易在各种条件下繁殖生长。它住医院环境中分布广泛．人的皮肤、手上、被褥、家具、门窗、吸氧管及雾化吸入器等常存在绿脓杆菌，医院内的患者及工作人员带菌率也较高，有的部位达50％，但正常人极少发生绿脓杆菌感染。

铜绿假单胞菌的许多细胞和细胞外产物具有毒力，主要有：

①菌毛：属铜绿假单胞菌的菌体物质，是非黏液型铜绿假单胞菌附着呼吸道上皮细胞的黏附素。

②黏液外多糖：铜绿假单胞菌表面的糖脂蛋白，为黏液型铜绿假单胞菌的黏附素，有类似荧膜保护细菌的作用，并能直接抑制巨噬细胞吞噬作用，抑制补体结合和中性粒细胞趋化，阻止淋巴细胞转化，降低呼吸暴发和杀菌力。

③内毒素：毒力低，推测可能与铜绿假甲，胞菌败血症的血管阻力降低和早期低血压有关。

④蛋白酶类：弹性蛋白酶、胶原蛋白酶、纤维蛋白酶等可直接或间接破坏组织细胞，降解免疫球蛋白，灭活补体，抑制单核巨噬细胞趋化，可致肺泡内出血、肺泡隔损伤和破坏。

⑤外毒素：外毒素A是铜绿假甲胞菌最强的毒力因子，较内毒素毒力大数万倍，干扰mRNA的多肽转位，抑制蛋白质合成，对巨噬细胞具有明显毒性，可致肺出血、肝肾坏死和白细胞减少、休克。外酶S可增加肺泡屏障的蛋白质双向通透性。

⑥溶血素：包括热稳定的糖脂和不耐热的磷酸脂酶c。前者能诱导白细胞，肥大细胞及血小板释放介质，增强磷酸脂酶C活力。后者能破坏肺泡表面活性物质中的卵磷脂(磷脂酰胆碱)，致肺泡表面张力F降，肺泡萎陷不张。

⑦绿脓素：能抑制细胞呼吸、降低肺泡巨噬细胞的杀菌作用，抑制淋巴细胞增殖，损害纤毛运动，可抑制其他细菌生长。铜绿假单胞菌自身对绿脓素不敏感，从而有利于铜绿假单胞菌的自身繁殖。

药物敏感结果

从表可以看出比较敏感药物亚胺培南75.4 %, 阿米卡星74.2%, 头孢哌酮/舒巴坦72 .4%, 环丙沙星70.4 %, 头孢他啶69.2%。耐药最严重的是派拉西林56 .9%, 头孢曲松61 .7%,头孢噻肟75 %, 羧苄西林100 %, 氨苄西林100 %。

铜绿假单胞杆菌肺炎^【2】

铜绿假单胞杆菌，即通常所称绿脓杆菌，引起的急性化脓性肺部感染，称为铜绿假单胞杆菌肺炎或绿脓杆菌性肺炎。绿脓杆菌性肺炎约占医院内获得性肺炎的18％～30％。铜绿假单胞杆菌是一种条件致病菌，好发生于慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、肾盂肾炎及慢性消耗性疾病的患者，其发病率不断上升，治疗难度大，病死率高，也是目前临床治疗大难题和关注的焦点。

临床表现：

1．症状

患者多为老年人、免疫功能障碍的住院患者。一般经呼吸道感染者，起病慢；经血液感染者起病急。感染中毒症状明显，体温升高、可有寒战，热型呈弛张热或不规则热，有时体温高峰在清晨，多有咳嗽、咯痰，可为黄绿色脓液，有时痰中带血，可有呼吸困难。

2．体征

体检除有热病容、呼吸困难、发绀等表现外，肺部可有实变体征、局部叩诊浊音、语颤增强、管状呼吸音，可有湿啰音。

3．血白细胞的改变，可增高或不增高，多有中性粒细胞增多及核左移

4．胸部x线多表现为 

双肺下方散在小片状阴影，呈支气管肺炎改变，可互相融合成大片阴影，其问可见小的脓肿形成，有的可出现胸腔积液。

诊断：

①住院患者有慢性呼吸道疾病、长期应用多种抗生素及抗癌药物者，这些患者一旦出现高热、寒战、咯脓痰就要想到绿脓杆菌感染性肺炎。

②对免疫功能低下的患者行支气管镜检奁及气管插管、气管切开或进行雾化吸入，如出现中毒症状(高热、寒战)、咳痰，特别是咯绿色脓痰，相对缓脉，就要考虑绿脓杆菌感染。结合胸片示两肺散在斑片状阴影等征象，进一步做痰培养多次检镬出绿脓杆菌，且为纯培养(特别是用防污染标本刷取自下呼吸道的分泌物中培养出绿脓杆菌)，则可确诊绿脓杆菌性肺炎。如血、胸水中培养出绿脓杆菌，可能确诊为绿脓杆菌性肺炎。

1．一般治疗 

而且要加强支持疗法，尤其是对危重患者，要静脉输注新鲜血浆、白蛋白或脂肪乳等。中药治疗，银花30g、连翘20g、蒲公英20g、地丁15g、党参20g、百部20g，白芨20g、桔梗lOg、贝母15g、当归20g、半复10g、甘草5g，水煎服，每日1剂，连服6剂，根据情况调整。

2．抗感染治疗 

选择敏感有效抗生素是本病治疗的重点，一般有效抗生素有3类。

①β-内酰胺类：如头孢他定(复达欣)、氧哌嗪青霉素、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及氨曲南、亚胺培南西司他丁等。

②氨些糖苷类抗生素：如丁胺卡那霉素和妥布霉素。

③氟喹诺酮类：如环丙沙星、左氧氟沙旱、莫西沙星。

预防：

绿脓杆菌性肺炎多为院内感染。加强医院内消毒隔离、切断交叉感染途径是预防本病的中心。特别是要注意人工呼吸器械：如雾化及湿化装置、吸痰器具和给氧面罩、导管的定期消毒。昏迷患者应注意口腔护理，减少和防止分泌物吸入。重症监护病房医护人员应坚持戴口罩，接触患者或治疗操作前后应洗手消毒。绿脓杆菌感染患者的病房应加强通风，并定期进行紫外线照射或空气消毒，出院后应彻底行终末消毒。合理使用广谱抗生素，严格掌握皮质激素等免疫抑制剂的应用指征。如病区内屡有本病发生，应在病区内进行流行病学调夯，查清感染来源(如带菌工作人员或污染器械和管道)，并加以切断。

参考文献

[1] 陆曙梅主编,病原生物学与免疫学基础（第三版），河南科学技术出版社，2008.1，第76页

[2] 李元军编，呼吸系统感染性疾病的诊断与治疗，科学技术文献出版社，2013.08，第83页