重视阿德福韦酯可能引起的肾脏损伤

长期服用阿德福韦酯治疗慢性乙型病毒性肝炎的患者，可出现低磷血症及骨软化，严重者可有骨痛、骨折等表现，临床医生应引起重视、及时诊疗。

一、阿德福韦酯的肾脏副反应有什么表现？

阿德福韦酯是用于治疗慢性乙型病毒性肝炎的核苷酸类似物。阿德福韦酯口服吸收后，在人体内快速转化为阿德福韦发挥抗乙肝病毒的作用，而后者通过肾小球滤过和肾小管主动分泌的方式经肾脏代谢。阿德福韦对近端肾小管有直接的毒性作用，严重时可导致肾小管上皮细胞凋亡，使其重吸收功能下降、尿磷排泄增加，导致低磷血症；甚至发生范可尼综合征。

二、阿德福韦酯的肾脏副反应为什么会影响到骨骼？

肾脏近曲小管对磷酸盐重吸收障碍，肾脏丢失磷，就发生低磷血症；低血磷刺激骨骼释放磷增加，从而导致骨基质矿化障碍、非矿化的骨样组织堆积，进而出现骨质软化；另一方面，肾小管酸中毒时肾小管不能正常交换氢离子，碳酸盐丧失，引起低钠、低钾性酸中毒并伴有尿液碱化，亦可导致骨质软化症的发生。

三、阿德福韦酯引起的骨软化症有什么表现？

阿德福韦酯引起的骨软化症是在长期低磷血症基础上发生的，早期表现为腰酸腿痛、行走障碍、四肢无力、骨痛等，如果不能得到及时诊断及治疗，部分患者可引起骨折。骨痛主要位于双侧肋骨、足跟、股骨、膝关节及腰骶部。临床上可有血磷降低、骨密度下降、碱性磷酸酶异常升高，骨痛明显者全身骨显像可有不同程度的骨代谢异常。

四、怎么才能发现阿德福韦酯相关肾性低磷骨软化症？

不良反应多发生在服用阿德福韦酯3～8年的患者，最早为1.5年；患者的中位年龄为54岁，肝硬化和阿德福韦酯联合拉米夫定的患者更易发生。因此对于服用阿德福韦酯应定期检查血磷和肾功能指标，并关注患者是否有乏力、骨痛等表现。对服用阿德福韦酯超过3年、老年患者、肝硬化患者更应重视。

双能X线检测是评估和测量骨矿物质密度（BMD）的实用方法，然而在诊断阿德福韦酯相关肾性低磷骨软化症方面却存在不足。因发生阿德福韦酯相关肾性低磷骨软化症的患者多为老年人和肝硬化患者，老年人本身可存在骨质疏松，肝硬化患者也可合并肝性骨病。我们的临床观察发现，在老年和肝硬化患者即使肾脏恢复、血磷复常、碱性磷酸酶正常和骨痛消失，骨矿物质密度测定值仍无改善；而全身核素扫描（ECT）提示的骨代谢异常，在阿德福韦酯相关肾性低磷骨软化方面具有诊断价值，可用于诊断和恢复的判定。

五、发生阿德福韦酯相关肾性低磷血症及骨软化症后如何处理？

首先要调整抗乙肝病毒药物：这就需要在肝病专科医生的指导下，结合既往抗病毒药物的应用情况及乙肝病毒耐药史，将阿德福韦酯停用、减量或联合替比夫定；恩替卡韦或替诺福韦酯以及即将上市的替诺福韦艾拉酚胺 (TAF)可作为阿德福韦酯停用后的抗病毒药物选择方案；其次是对症治疗，对于中重度低磷血症合并骨痛和/或骨密度提示骨质疏松患者给予静脉补充含磷制剂或口服补磷，同时给予骨化三醇，血磷恢复正常后再口服碳酸钙D3 600～1200mg/d。所有患者均告知其摄入富含磷钙的食物，如虾皮、牛奶等。

六、阿德福韦酯相关肾性低磷血症及骨软化症后可以逆转吗？

阿德福韦酯相关肾性低磷血症及低磷骨软化症的患者，经过病因治疗及对症治疗后，血磷和骨痛可恢复正常，治疗1年后复查全身核素扫描，异常骨代谢可完全消失；可以做到恢复和逆转。但有1例患者发现较晚、肾脏损伤较重，经1年以上的随访肾脏功能指标仍不能完全恢复，肾穿活检提示存在肾脏慢性炎症。