奈西立肽的说明书

背景及概述^[1][2]

血管紧张肽转换酶(ACE)抑制药和肾上腺素p受体(p受体)阻滞剂的问世和在心力衰竭治疗中的广泛应用是心力衰竭药物治疗学上的重要里程碑。但心力衰竭，特别是终末期心力衰竭的死亡率仍很高。目前对急性心力衰竭疗效显著、不良反应少的治疗药物也较少。因此，继续寻求和研究新的治疗心力衰竭的有效药物仍是心血管药理工作者和心血管临床医生所面临的一个重要而迫切的任务。

奈西立肽是利用重组DNA技术从大肠杆菌(Escherichiacoli)中获得的合成型人类脑利钠肽(brainnatriureticpeptide，BNP)，作用与人类BNP极其相似。它含有32个氨基酸的多肽，在其第l0和第26个氨基酸(均为半胱氨酸)之间由一个二硫键联接，构成了一个含l7个氨基酸的环。近年来一些研究表明奈西立肽在心力衰竭，特别是急性心力衰竭的治疗中具有明确的疗效。

结构

药理作用^[1]

1）对血流动力学的影响：奈西立肽与利钠肽A型受体、B型受体结合后发挥作用。除了使cGMP产生增加外，奈西立肽尚可使肾素一血管紧张肽系统(RAS)和交感神经活性降低；对全身小动脉和小静脉具有明确的扩张作用；可显著降低肺毛细血管锲嵌压和右房压J，降低心力衰竭时心脏前负荷。奈西立肽还可显著降低总外周血管阻力，从而降低心力衰竭时心脏后负荷；具有增加心脏指数的作用，其机制与降低心脏后负荷有关；对冠状动脉具有特异的扩张作用；尚有降低心肌氧耗的作用。奈西立肽在降低收缩压和平均动脉压的同时不引起反射性的心率加快。

2）排钠利尿作用：通过与利钠肽A型受体、B型受体结合，奈西立肽具有明确的排钠利尿作用。人类BNP的排钠利尿作用已通过大量研究证实。一个研究观察到在输注人类BNP(0．1g·kg～·min)后，尿钠明显增加。另一研究也表明在输注人类BNP后肾远曲小管钠的重吸收明显减少。

奈西立肽作为一种重组型的人类BNP，具有与BNP相似的排钠利尿作用。研究表明心力衰竭病人在应用硝酸甘油或多巴酚丁胺(dobutamine)时，94％和96％的病人需使用利尿剂，而在使用奈西立肽后，小于85％的病人需使用利尿剂。研究还表明在使用奈西立肽的第1个24h内，17％的心力衰竭病人不需使用利尿剂。

3）对神经激素内分泌的影响：人类BNP或奈西立肽通过激活鸟苷酸环化酶使cGMP产生增加。输注奈西立肽可使心力衰竭病人内源性的BNP产生减少，可能与它改善了心力衰竭病人的血流动力学，使产生内源性BNP的激发因素减少有关。一些研究表明应用奈西立肽后血浆醛固酮浓度显著降低。其机制与它的排钠利尿作用有关。研究还表明奈西立肽可抑制肾素的活性。应用奈西立肽后心力衰竭病人心率变异性明显改善。此外，心力衰竭病人应用奈西立肽后血浆去甲肾上腺素浓度明显降低(从595ng·L降低到496ng·L～)。应用奈西立肽后尚可使血浆内皮素1(ET一1)浓度明显降低。

药动学^[1]

奈西立肽为静脉滴注或静脉推注药物，无首剂关卡效应，分布t1/2 2min。奈西立肽使用后血浆浓度与所用剂量成正相关，在不到90min时间内达到稳定状态。在稳定态下，它的平均分布容积为0．19L·kg。奈西立肽的代谢和清除有3种方式：(1)与利钠肽c型受体相结合，然后被分解。(2)被中性内肽酶所水解。(3)部分从肾脏排出。奈西立肽的终末t1/2为18min。

临床应用^[1]

奈西立肽适用于急、慢性心力衰竭病人。由于奈西立肽为静脉使用药物，起效快，所以更适用于急性心力衰竭病人。当心力衰竭病人使用其他药物疗效不佳时，奈西立肽可能会起到较好的疗效。已有一些大型临床研究观察奈西立肽在心力衰竭治疗中的作用。这些研究结果表明奈西立肽可改善心力衰竭病人的临床症状，改善血流动力学，改善心力衰竭病人的预后。

不良反应^[1]

奈西立肽不良反应少而轻微。常见不良反应为胸痛、低血压、恶心、腹痛、头痛。VMAC研究表明奈西立肽组的不良反应低于硝酸甘油组。

注意事项^[1]

用药期间须密切监测血压。对低血压、瓣膜狭窄、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞等不宜使用奈西立肽。妊娠和哺乳期妇女慎用。

制备^[3]

制备奈西立肽的方法包括以下步骤：

1)制备5个片段：片段1，即序列(2632)，HLeuGlyCys(Trt)Lys(Boc)Val -LeuArg(pbf)

Arg(pbf)His(Trt)载体树脂：取2CTC树脂树脂10g(sub＝0.8mmol/g)，加入到反应柱中，用干燥的二氯甲烷(DCM)溶胀30分钟以上，环境温度控制在30℃至20℃。称取4.9gFmocHis(Trt)OH，用DCM溶解后冰浴条件下加1.6gDIPEA，活化5分钟后加入到反应柱中，环境温度控制在30℃至20℃，40分钟后反应结束，树脂分别用DMF洗涤三次，用封闭液(DIPEA∶甲醇∶DCM＝1∶2∶17v∶v)封闭三次，每次3min。封闭液体体积按4.0ml/克树脂计算。再用加入适量的甲醇洗涤3次，每次10分钟，减压干燥得到11.2gFmocHis(Trt)2CTC树脂，其替代度为0.18mmol/g。

称取替代度为0.18mmol/g的FmocHis(Trt)2CTC树脂11.2g(2mmol)，加入固相反应柱中，用DMF洗涤2次，用DMF溶胀30分钟后，用DBLK脱除Fmoc保护，然后用DMF洗涤6次。将6.5gFmocArg(Pbf)OH，1.6gHOBt，2.1mlDIC溶于体积比为1∶1的DCM和DMF混合溶液，加入固相反应柱中，室温反应2h(反应终点以茚三酮法检测为准，如果树脂无色透明，则反应完全，树脂显色，表示反应不完全，需再偶联反应1h)。重复上述脱除Fmoc保护和加入相应氨基酸偶联的步骤，按照片段1(序列(2632))的顺序，依次完成FmocArg(Pbf)OH、FmocLeuOH、FmocValOH、Fmocys(Boc)OH、FmocCys(Trt)OH、FmocGlyOH、FmocLeuOH最后用DBLK脱除Fmoc保护，得到片段1。

片段2，即序列(1925)，FmocSer(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)GlyOH，称取替代度为0.5mmol/g的2CTC树脂12g(6mmol)，加入到固相反应柱中，用DMF洗涤2次，用DMF溶胀树脂30分钟后，取8.9gFmocGlyOH用DMF溶解，冰水浴下加入10mLDIPEA活化后，加入上述装有树脂的反应柱中，反应2小时后，加入10mL无水甲醇封闭1小时，用DMF洗涤6次。用DBLK脱除Fmoc保护，然后用DMF洗涤6次。

将11.5gFmocSer(tBu)OH，4.9gHOBt，6.1mlDIC溶于体积比为1∶1的DCM和DMF混合溶液，加入固相反应柱中，室温反应2h(反应终点以茚三酮法检测为准，如果树脂无色透明，则反应完全，树脂显色，表示反应不完全，需再偶联反应1h)。重复上述脱除Fmoc保护和加入相应氨基酸偶联的步骤，按照片段2(序列(1925))的顺序，依次完成FmocSer(tBu)OH、FmocSer(tBu)OH、FmocSer(tBu)OH，反应结束后用甲醇收缩，树脂真空干燥过夜，称重得到片段2(序列(2521))15.2g。片段3，即序列(1318)，FmocArg(Pbf)Lys(Boc)MetAsp(tBu)Arg(Pbf)IleOH，片段4，即序列(812)，FmocSer(tBu)GlyCys(Trt)PheGlyOH，和片段5，即序列(17)，FmocSer(tBu)ProLys(Boc)MetValGln(Trt)GlyOH；

2)将片段2和片段1偶联得到肽树脂I，即FmocSer(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)GlyLeuGlyCys(Trt)Lys(Boc)ValLeuArg(Pbf)Arg(Pbf)His(Trt)载体树脂；

3)将片段3和肽树脂I偶联得到肽树脂II，即FmocArg(Pbf)Lys(Boc)MetAsp(tBu)Arg(Pbf)IleSer(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)GlyLeuGlyCys(Trt)Lys(Boc)ValLeuArg(Pbf)Arg(Pbf)His(Trt)载体树脂；

4)将片段4和肽树脂II偶联得到肽树脂III，即FmocSer(tBu)GlyCys(Trt)PheGlyOHArg(Pbf)Lys(Boc)MetAsp(tBu)Arg(Pbf)IleSer(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)GlyLeuGlyCys(Trt)Lys(Boc)ValLeuArg(Pbf)Arg(Pbf)His(Trt)载体树脂；

5)将片段5和肽树脂III偶联得到肽树脂IV，即HSer(tBu)ProLys(Boc)MetValGln(Trt)GlyOHSer(tBu)GlyCys(Trt)PheGlyOHArg(Pbf)Lys(Boc)MetAsp(tBu)Arg(Pbf)IleSer(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)Ser(tBu)GlyLeuGlyCys(Trt)Lys(Boc)ValLeuArg(Pbf)Arg(Pbf)His(Trt)载体树脂；

6)将肽树脂IV裂解得到线型奈西立肽：将22.5g肽树脂IV加入到500ml烧瓶中，配制裂解试剂225ml(体积比，TFA∶DET∶PhSMe∶PHOH∶H2O＝80∶5∶5∶5∶5)，将裂解试剂倒入烧瓶中，室温反应3小时。反应结束，过滤树脂，收集滤液。滴加至3000ml乙醚试剂中，离心，无水乙醚洗涤，并且真空干燥，得到7.2g粗品奈西立肽，纯度75.4％。

7)将线型奈西立肽氧化得到奈西立肽。

主要参考资料

[1] 奈西立肽——心力衰竭治疗的又一新药

[2] 奈西立肽治疗急性心力衰竭的研究进展

[3] CN201310094866.9一种制备奈西立肽的方法