异维A酸在痤疮治疗中如何科学应用？

痤疮是一种影响大多数青少年的慢性炎症性疾病，主要累及面部和躯干，可能遗留各种类型的瘢痕，严重影响患者的生活质量。早期、有效和安全的治疗是解决疾病的关键。口服异维A酸是治愈或长期缓解中重度痤疮的独特治疗方法，它能抑制皮脂腺的活动，并具有抗炎和免疫调节功能，能及时有效的控制症状，可防止产生更多的瘢痕和心理社会影响。

异维A酸的作用机制

异维A酸是全反式维甲酸的一个异构体，属于代维甲酸类药物。这些药物来源于维生素A或视黄醇，根据三个分子结构域的不同，分为不同的代系。目前，有大量的合成维甲酸分子已经被合成并归类。个就是1955年的异维A酸，但直到1973年才开始在银屑病、遗传性角化病、囊肿性痤疮和基底细胞癌中应用。目前为止，已经研发了三代维甲酸，有些作者认为还有第四代。

代除异维A酸外还包括：视黄醇、视黄醛、维A酸或全反式维甲酸和阿利维甲酸。它们的化学结构特点是保持了维生素A的环状链，在极性端基和侧向多烯链上进行了修改，没有芳香环。

第二代是以阿维A酯和阿维A酸为代表，改变了维生素A的环状链，这种修改使结构更加亲脂，提高了生物利用率。

第三代包括阿达帕林、他扎罗汀和贝沙罗汀，具有多芳烃结构，其特点是在多烯侧链上进行了修改。

它们的作用机制是：使毛囊角质正常化；减少细胞角蛋白1、10和14、丝聚蛋白和MMPs的产生；增加细胞角蛋白7、13和19层粘连蛋白B1和IL-1的产生。其结果是减少角质细胞的粘附，有利于细胞在毛囊中的增殖和更新，诱导细胞凋亡和免疫调节。异维A酸会刺激p53基因的表达，通过抑制IGF1Ｒ/PI13/AKT/mTORC1和PPAR-γ会减少皮脂腺的脂质合成，通过激活Fox03、Fox01、TRAIL和caspase3，使雄激素核受体失去作用，诱导皮脂腺细胞凋亡，减少脂质合成。

疗效和剂量

尽管口服异维A酸在1982年首次被批准，但在欧洲，1976年就开始了对重度痤疮治疗的研究。1979年发表了个关于用异维A酸治疗痤疮的研究报告，显示结节囊肿性痤疮得到了完全和长期的缓解。在随后的几年里，其他研究也相继发表，证实了其有效性，通常使用剂量在1～2mg/kg每天之间，但有严重的皮肤粘膜副作用。最初的适应症只是针对严重的结节性痤疮，后来扩展到中度丘疹脓疱性痤疮，对以往的治疗(通常是外用维甲酸或过氧化苯甲酰或与系统性抗生素组合)抵抗，有遗留瘢痕倾向和易产生社会心理负面影响的痤疮患者。

若没有明确的禁忌症，应尽早使用这种药物，目的是有效促进痤疮的缓解和防止后遗症。这些后遗症会使患者产生排斥感、自卑、焦虑和羞耻感，从而影响生活质量。在治疗后的2～3个月内，症状会得到明显的改善。常规使用日剂量为0.5～1.0mg/kg，总剂量为120～150mg/kg。由于药物具有亲脂性吸收特征，应在饭后摄入，以优化生物利用度。治疗后痤疮的复发率在不同的研究中差异很大(从5%到65%)，取决于随访时间和样本量等因素。治疗后即便是复发，痤疮病情较之之前程度上也会有所减轻，大部分可以通过局部治疗得到控制。

近年来，关于日剂量和总剂量以及治疗时间的问题出现了新的观点。标准剂量是40年前根据专家意见确定的，从未修订过。最近的研究主张以较低的日剂量(0.1～0.5mg/kg)治疗中度痤疮。治疗时间可以延长(长达18个月)，主要用于严重病例和面部以外的痤疮。这种治疗方案引起的不良反应较少，因为它们与剂量有关(致畸性除外)，而且具有更好的耐受性和依从性，复发率与常规剂量相似。

但是，固定的总剂量并不是决定治疗时间的唯一参考，应该考虑个体情况，因为据观察，有些病人需要较高的剂量，而有些病人则用较低的剂量就能治愈。复发的病例常见于当总剂量达到120～150mg/kg时结束治疗，但仍有活动性病变存在。这种情况代表疾病的持续存在，而不是复发。研究指出，“黄金法则”是治疗到皮损完全消退为止，在这一点上，可以延长一至两个月。然后在6～12个月内必须使用外用药物维持治疗，以防止复发。

痤疮是一种影响大多数青少年的慢性疾病，在面部和躯干出现炎症性病变，并可能发展为各种类型的瘢痕。严重影响患者的生活质量，其后果甚至可能会持续一生。大约40年前，口服异维A酸的出现彻底改变了痤疮治疗的历史。这种药物能够治愈痤疮并同时减轻身心痛苦。至今为止，已经在全世界范围内为数以百万计的患者使用异维A酸。尽管有不良反应的风险，但它确实是非常有效的。

幸运的是，最常见的不良反应是可逆转的，而且不严重。最严重的是致畸性，而做好避孕是可以避免的。其他罕见的不良事件代表了任何药物所引起的个体特异性。因此，对于符合适应症的患者，应尽早考虑开始口服异维A酸，以防止瘢痕的产生，减少痤疮对年轻人生活的负面影响。