低三碘甲状腺原氨酸（T3）综合症，你了解吗？

三碘甲状腺原氨酸（T3）作为检测甲状腺功能的指标，在临床中降低见于甲状腺功能减退症、低甲状腺素结合球蛋白血症等；而升高一般见于甲状腺功能亢进症、三碘甲状腺原氨酸型甲状腺功能亢进危象早期、缺碘性甲状腺肿、高甲状腺结合球蛋白血症。

T3测定，常会受到甲状腺结合球蛋白浓度变化的影响。多数情况下，T3与血清甲状腺素（T4）平行；但有时两者发生分离，例如T3型甲亢，仅有T3增多，而T4仍正常。甲亢患者在早期或复发的初期，T3可以在T4还未上升时先升高。

在临床实践中，会出现检测甲状腺功能的患者T3检测结果偏低，也可同时伴有T4降低，或伴随着TSH降低，且这种情况并不鲜见。这就是我们需要跟大家共同来讨论的一种临床现象——非甲状腺疾病综合征（Nonthyroidal Illness Syndrome, NTIS），也叫做低T3综合征（low triiodothyronine syndrome, LT3S)。

NTIS者的血清甲状腺激素水平在饥饿和疾病期间会呈现下降现象。在轻度疾病中，这仅涉及T3水平的降低。然而，随着疾病的严重程度和病程的增加，血清T3和甲状腺素（T4）都会有所下降。NTIS现象常见于遭受饥饿、败血症、手术、心肌梗死、旁路手术、骨髓移植等情况的患者，实际上可能是罹患任何严重疾病的病人。故这种病情也被称为正常甲状腺功能病态综合征（Euthyroid Sick Syndrome, ESS）。

低三碘甲状腺原氨酸的发病机制

目前其发病机制并不十分清楚，当前研究认为主要是以下四个方面：

1.脱碘酶活性的变化

脱碘酶是促甲状腺激素激活或灭活的氧化还原酶，包括D1、D2、D3，其中D1和D2将T4转化为T3，同时让反T3（rT3）降解，D3将T4转化为rT3。在LT3S患者中，D1及D2活性受抑制，D3活性增强，因此，T3减少，而rT3增加。部分急、慢性疾病，热量缺乏，应用糖皮质激素等会抑制D1活性，则可能造成LT3S的发生。

2.下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱

甲状腺是下丘脑-垂体-甲状腺轴的靶腺体，部分研究显示下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的紊乱与重症疾病的致病率和致死率相关，有可能导致LT3S的发生。促甲状腺激素（TSH）对促甲状腺激素释放激素的反应多种多样，正常或低TSH水平伴有低T3和低T4水平，说明垂体对循环甲状腺激素的反应性能力降低，或下丘脑对甲状腺激素的反馈调节受损，此时甲状腺激素的功能可能受细胞因子和糖皮质激素等因素的调节。

3.甲状腺相关蛋白的异常

大部分甲状腺激素和血浆中蛋白结合，进而被运输或发挥作用。这些结合蛋白主要包括甲状腺结合球蛋白和白蛋白。因此，影响这些蛋白的因素也将影响甲状腺激素水平。

4.细胞因子的参与

细胞因子是自分泌和旁分泌的信号肽，在机体的免疫系统中发挥着重要作用，可调节机体的炎症反应，其中白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）均被认为参与了LT3S的发生。机制可能与其诱导氧化应激反应，使D1及D2活性降低，D3活性升高相关。

如何诊断“假减”?

在LT3S的不同时期，血中甲状腺激素水平是不断变化的，下图显示了这种变化趋势：

在最早期，各激素水平在正常范围，随着病情进展，T3逐渐降低，rT3逐渐升高，T4、TSH也轻度降低。

目前认为，伴LT3S的重症患者常伴有短暂的中枢性甲减，但这种甲减为一过性，且TSH为轻度降低。当原发疾病逐渐好转之后，甲状腺功能将逐渐恢复。因此在临床工作中，若患者本身存在比较危重的原发疾病，同时甲功检查出现单独T3降低，而T4和TSH均在正常范围或TSH、T3、T4均轻度下降的上述血清学变化，在与甲减进行鉴别之后，应考虑LT3S诊断的可能。