盐酸右美托咪定的临床应用和注意事项

我们知道，常用的苯二氮卓类药物可用于镇静催眠，因此在临床上被广泛使用，但因其常常会抑制咳嗽和呼吸功能，在对慢性肺部疾病和呼吸衰竭的患者实施镇静时常常比较棘手。

其实麻醉学领域还是有很多可选择的药物，最常用的就是今天要介绍的——盐酸右美托咪定。

临床上的应用

盐酸右美托咪定在麻醉诱导维持阶段和术后辅助镇痛中作用突出，临床上已广泛应用，我们今天主要学习一下与内科相关的一些应用。

1.重症机械通气的患者

术毕送lCU时，患者完全清醒后、气管拔管前用盐酸右美托咪定镇静，可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学波动和减少谵妄及躁动的发生率，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者能够较舒适、安静地接受呼吸机治疗，并可随时被唤醒，配合相应治疗，还能够改善术后睡眠，效果优于其他镇静药物。

所用剂量应视患者情况而定，静脉持续输注0.05~0.7μg/kg/h,根据患者病情决定使用时间，一般不超过1周。由于盐酸右美托咪定对呼吸没有显著的影响，右美托咪定也可用于非插管患者的镇静，还适用于拔管后的序贯镇静及lCU患者的转运(院际、科室间或外出检查)。

盐酸右美托咪定可引起咽部肌肉的松弛，导致气道梗阻，不应过度镇静影响循环功能。

2.纤支镜引导气管插管或镜检

纤支镜引导清醒气管插管是处理困难气道的金标准，适宜的镇静是保证操作顺利进行及确保患者耐受的必要条件。对预期存在困难气道的患者15min内静脉泵入盐酸右美托咪定1.0μg/kg，随后以0.2~0.7μg/kg/h的维持量持续静脉泵注，给予足够剂量右美托咪定使患者Ramsay评分在2~3分(根据患者情况决定是否给予补救剂量的咪达唑仑)，在完善的局部麻醉下进行纤支镜引导的气管插管。如此操作患者更易耐受，插管过程中患者血流动力学比较平稳，满意程度更高。若进一步进行纤支镜检查，同时辅以麻醉性镇痛药物，并在充分表面麻醉基础上进行气管内操作，患者可较好地耐受。

盐酸右美托咪定可能引起心动过缓，尤其是在置入支气管镜时可能引起严重的迷走神经反射导致心律失常，甚至心跳骤停，因此在操作时应对患者严密监测并及时处理并发症。

3.酒精戒断综合征（AWS）

盐酸右美托咪定可作为辅助用药，用于预防和治疗酒精戒断综合征。右美托咪定可为AWS患者提供满意的镇静效果，可以减少AWS患者早期苯二氮草类药物的用量，并可控制AWS的交感神经兴奋症状(如震颤、高血压和心动过速)，从而提供比较稳定的血流动力学状态。治疗一般无需给予负荷剂量，可从静脉持续泵入0.2μg/kg/h开始，如需要可每30分钟增加0.1~0.2μg/kg/h，直至达到剂量0.5μg/kg/h。

待患者的症状消退后停药，用药最多可持续7d。由于盐酸右美托咪定在应用过程中有可能引起低血压及心动过缓，因此使用时应注意监测血流动力学。

4.用于器官保护

重大手术或重要脏器功能不全患者围术期维护器官功能、避免脏器功能恶化至关重要。围术期应激、炎症及血流动力学不稳定等是脏器功能紊乱的重要诱因。术中持续静脉泵注盐酸右美托咪定，可稳定心血管手术及心脏病患者非心脏手术围术期血流动力学，改善心肌氧供需平衡，显著降低心脏并发症(如心肌缺血)而改善患者预后。

通过抗交感、抗炎、抑制线粒体通透性转化孔开放、抑制心肌细胞凋亡等机制产生心脏保护作用;对于脑损伤、脑出血、颅脑病变及功能性神经外科手术患者，可稳定血流动力学、降低颅内压、减少术后澹妄及认知功能障碍的发生;可减少抗利尿激素的释放，增加肾血流量和肾小球滤过，增加尿量，有助于减少急性肾损伤的发生率及严重程度而发挥肾保护作用。

通过降低TNF-α、IL-6和肺趋化因子水平而减少肺部炎性因子的产生、抑制细胞外调节蛋白激酶，产生一定的肺保护作用。

注意事项

1.盐酸右美托咪定用药后，一般起效时间是10~15min，达峰时间为25~30min，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免镇静过度。

2.最常见不良反应为高血压、低血压、心动过缓及口干。临床上患者血压变化和心动过缓等不良反应与盐酸右美托咪定的给药剂量和输注速度有关，其发生率低于8%。对于重度心脏传导阻滞或严重心室功能不全的患者应谨慎使用。右美托咪定有可能加剧迷走神经刺激引起的心动过缓，应该考虑静脉给予抗胆碱能药物(阿托品或格隆嗅按)来减轻迷走神经的紧张性。口干发生率为3%。

3.迷走神经张力高、糖尿病、高血压、高龄和肝功能严重受损的患者使用后更易发生心动过缓，甚至窦性停搏。重度心脏传导阻滞没有安装起搏器和重度心室功能不全患者慎用。