呋塞米的用药要点

呋塞米，是各种水肿性疾病的重要用药。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。

1.呋塞米的用法用量

口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服呋塞米间隔 4 小时就可以重复用了，静脉间隔 2 小时就可以追加剂量了。

从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用量后如果 24 小时仍无效时，建议停用，防止增加副作用。

一旦病情控制（如肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。

在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

（1）口服剂量

一般从 20 mg 开始（1 ~ 2 次/d），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。剂量可达 600 mg/d，不过一般在此之前都换成静脉的了。

（2）肌注

很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。

（3）静推剂量

起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般 1 个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。

单次剂量不超过 200 mg。静脉注射时不超过 4 mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）。

（4）持续静滴或泵入

在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时，如在单次静推 100 mg 利尿效果不佳时，应考虑换成持续静脉用药了。

先静推 40 mg 负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以 10 ~ 40 mg/h 持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量静推效果要好。

2.四步提高利尿效果

（1）与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米

两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是 10 ~ 20 mg，单次静推剂量可达 100 mg，一般不超 200 mg（泵入用法：20 mg 负荷，继以 2 ~ 20 mg/h）。

（2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用

一般选用螺内酯和双氢口服。

（3）明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿

注：要考虑和随时评估出量，补钠后还是无尿时心衰会加重的。

（4）补充白蛋白

注：在心衰患者中补白蛋白需谨慎，要严格把握适应证和禁忌证。

3.注意电解质监测

在静脉用利尿剂期间，建议每天监测电解质（甚至数次/天）；仅口服用药时，至少 3 天要查一次。具体可参考如下方法：

（1）如当天血钾不高过 4 ~ 5 mmol/L，而患者尿量大于 2000 mL/d，特别是饮食不佳的患者，常规补钾，出 1000 mL 的尿相应补上 1 ~ 2 g 氯化钾（10% 氯化钾 10 ~ 20 mL，口服）。

（2）问清患者在院外的排钾和保钾利尿剂的用量、ACEI/ARB 的剂量、住院前一周内每天的尿量情况和既往肾功能情况，来判断患者在入院的当时是否可能存在高钾血症的可能。

可能性很小，可以不等急查血钾结果，提前视尿量情况开始补钾（小剂量起始）；可能性很大，要等急查血钾结果。

（3）不能耐受口服 10% 氯化钾液者，改为氯化钾缓释片，必要时联用静脉补钾，甚至深静脉泵钾。

4.其他注意事项

（1）过度利尿引起周围脏器灌注不足，以肾为常见，肠系膜血管也会出现，餐后腹痛，有可能就是呋塞米引起，当然心衰患者多有消化道症状。

要多查肝脏，肝-颈回流征，如果有体位性低血压（起立后眩晕、黒朦等），可能是利尿过度了。

（2）用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。

如用量不足致液体潴留可减弱 ACEI 的疗效和增加 β 受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加 ACEI 和血管扩张剂的低血压反应及 ACEI 和 ARB 出现肾功能不全的危险。

（3）应用过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。