马红球菌的感染特性

背景^[1][2]

马红球菌是红球菌属中唯一的动物致病种。旧称马棒状杆菌。在葡萄糖酵母膏琼脂上呈丝状但迅即断裂为杆状、球形或多形体。不产生芽胞，无气中菌丝体和分生孢子，无运动性。革兰氏阳性，有时呈弱抗酸性染色。DNA的G+C含量为70～71摩尔%；含结核硬脂酸及霉菌酸(碳数30～38)。偏性需氧，10～40℃生长，最适温度28～30℃。

在固体培养基上形成边缘整齐、光滑闪光的灰红至橙红色菌落。在马铃薯或牛乳琼脂形成色素更为明显。在血琼脂产生大量粘质，不溶血。不产生毒素。氧化酶阴性，不发酵糖类，不产生靛基质，不液化明胶。分解尿素，产生触酶，还原硝酸盐。从马、幼驹、牛、羊和猪等动物分离到。引起幼驹化脓性支气管肺炎、肠炎和淋巴结化脓症，通常致死。也引起其他动物子宫、肺淋巴结等的化脓性病变。

主要来源于土壤，通过吸入和食入感染。存在于畜粪、地表土、水、瘤胃及肠内。在肥沃的中性土壤(pH7.3)中长期存活，马粪是较适宜的生长环境，在温、湿季节能大量繁殖。对干燥和热有一定抵抗力，60℃ 1小时才杀死，能耐过2.5%草酸1小时处理。对脱氧胆酸、5-氟尿嘧啶及丝裂霉素C敏感，对常用抗生素抵抗。 

微生物学^[3]

马红球菌原称为马棒状杆菌，曾归于棒状杆菌属。马红球菌的生长温度30℃，适宜温度为10 40℃。该菌生长较为缓慢，4-7d方能产生具特征性的橙红、橘红色素。48h内菌落在固体培养基上呈不规则圆形、光滑、黏液状，随着生长条件和生长周期变化，它从球菌状变化到杆菌状(如马红球菌在固体培养基或在脓液中呈球菌样，但是在液态培养基中则为无分枝的短丝状)。

生长呈多形态性是其特征。生化反应不活泼，不能分解任何糖、醇类，触酶均为阳性。马红球菌不产芽胞、无动力，是革兰染色阳性需氧菌。马红球菌抗酸染色的结果不确定，且因其形态多样，常会被误认为类白喉杆菌、芽胞杆菌或微球菌。在羊血液琼脂上，该菌与金黄色葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌和假结核棒状杆菌之间可产生协同溶血现象(synergistic hemolysis)。此为马红球菌的特征表现。通过特定的引物进行的聚合酶链反应(PCR)方法已应用于马红球菌检测。

感染途径^[3]

马红球菌感染途径尚待进一步研究，可能的途径有：自土壤吸人，直接进人伤口或黏膜，经过消化道摄人等。在50％-95％的农场土壤中可以发现马红球菌，以在马粪中的数量较高。患者中约1/3有与马或猪的接触史。院内感染也时有。如同一病房的两个HIV感染者先后患上马红球菌性肺炎。

也有实验室人员感染马红球菌性肺炎的报道。曾报道一位接受心脏手术的病人在术后患上马红球菌支气管炎，流行病学调查发现传染源是手术室的一位护士。在护士所饲养的狗皮肤上分离出的细菌型别和在病人伤口、护士的手部、头皮和阴道所分离的细菌型别相同。

致病机制与病理学变化^[3]

目前，大多数实验室在研究毒力相关蛋白基因(Vap)阳性的马红球菌株的毒力和免疫力，以期阐明其致病机制。目前发现的毒力相关蛋白基因众多(VapA VapH)，其意义尚待进一步研究。例如来自人的分离株中只有20％ -25％表达VapA，并且这一抗原有高度可变性，随着地域不同而有区别。

无毒或中度毒性菌株致病机制似乎不同于VapA阳性的菌株。例如，无毒菌株的致病机制可能是通过细胞壁分枝菌酸来对细菌在细胞内的存活、IL4的产生和肉芽肿的形成有一定的影响。在动物的马红球菌感染中，体液免疫和细胞免疫都起着各自作用。将免疫马血浆输人受感染马体，能增加马红球菌的清除率。

虽然正常鼠和CD8 T细胞缺乏的鼠都能清除马红球菌感染，但严重联合免疫缺陷(SCID的鼠会持续感染而不发展为肉芽肿。接受具有免疫鼠Thl细胞的裸鼠不仅能表达干扰素(IFN )，且能从肺中清除感染；而那些仅有Th2细胞能表达IL4而不表达IFN．的鼠，不但无法清除感染，且在肺脏中出现大的嗜酸性肉芽肿。因此，Thl细胞是通过释放IFN． 来有效清除马红球菌肺部感染的。

马红球菌感染的病理学表现尽管由于组织的不同有所差异，但基本一致。其典型的病理表现是样本呈坏死样，有浓密的组织细胞浸润并伴有吞人球菌的胞质颗粒。有时，样本中可见到包含丰富中性粒细胞的大量微脓肿；有时还会发现一些同心圆排列的嗜碱性包涵体，又称其为“Michaelis—Guttman”小体。

其形成是由于巨噬细胞的溶酶体功能受到损害，从而不能溶解和杀死侵人物。这种特征性的病理学形态，连同“Michaelis—Guttman”小体一起，被称为“软化斑””。若有纺锤体细胞浓密聚集，也可类似于Kaposi肉瘤或淋巴肉瘤。

马红球菌病的临床表现^[2]

马驹红球菌感染最普通的病变是慢性化脓性支气管肺炎和广泛性肺部脓肿 。早期病原在肺部扩散缓慢，马驹对进行性肺功能丧失有强大的补偿能力。早期临床表现不明显，仅仅包括温和的发热或轻微的呼吸频率增加，常常不引起人们的注意，诊断较为困难。当疾病进展到肺炎时，可出现食欲下降、昏睡、发热、呼吸急促，咳嗽和两侧鼻孔排出脓汁。

也可以发生肺有全眼球炎、鼻窦炎、心包炎、肾炎等。人类马红球菌感染较为少见，根据感染部位的不同临床症状各异。其可能的感染途径有：自土壤吸人，直接进入伤口或黏膜，经过消化道摄入等，也有院内感染的报道” 。患者中约1／3有马红球菌引起的败血症、肺炎、扁桃体炎、前列腺炎、脑膜炎、尿道炎、肾炎、心内膜炎等等，其中最多的是败血症，其次是局部的化脓性感染、肺炎。一次性报道较多病例的是肌肉注射部位脓肿。

患者主要I临床症状有发热，以中、高热为，体温在38—39℃，热型不规则，可伴有畏寒、乏力、头痛及全身肌肉酸痛不适、全身充血性皮疹等症状。其他还有咳嗽、局部红肿疼痛、腹痛、胸痛、消瘦、尿频尿痛等等。体格检查可有感染局部的红肿、压痛，肺部听诊呼吸音减弱，可闻及湿性哕音。x线胸片可有肺浸润性病灶、空洞、多叶损害、胸腔积液和纵隔淋巴结肿大等。

治疗^[3]

由于不同人群的免疫活性、不同的地理分布及不同临床表现，因而还难以制定对马红球菌感染的标准治疗方案。虽然在有些病例中靠外科引流来起到减少细菌量从而控制病情的作用是有意义的(如中枢神经系统感染)，但联合应用抗生素仍是首要选择。所有分离出的马红球菌均应进行体外药敏试验。

在体外，马红球菌通常对红霉素、利福平、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类、亚胺培南敏感的，对复方磺胺甲唑、四环素、氯霉素、克林霉素、头孢菌素的敏感度常有变化，对青霉素通常是耐药的。在给马红球菌感染的裸鼠单药治疗中，万古霉素、亚胺培南、利福平是有效的。

无免疫缺陷的人群局部感染时常口服给药。尽管缺乏物体内活性的数据，但经验性二联用药(如红霉素、利福平或环丙沙星等)通常是有效的。对于免疫功能缺乏的患者，通常主张静脉注射且需2～3种药物联合应用(如万古霉素、亚胺培南、氨基糖苷类、利福平、环丙沙星及红霉素等)。大多数患者需

要至少2周的静脉治疗，直至临床症状明显改善，改为继续口服给药，直到所有培养均为阴性以及症状和放射学表现均消失。疗程取决于感染的部位和范围、免疫力、临床效果。对于多系统受累的免疫缺陷患者至少需要6个月的疗程。既往强调使用细胞内可达高浓度的抗生素，但有人认为药物的杀菌活性更为重要，并且由于多重耐药(包括青霉素、多西环素、万古霉素、利福平、复方磺胺甲唑)的马红球菌已有报道，因而治疗上建议联合使用作用机制不同的抗生素，同时尽可能做连续的培养和药敏测定。

对于正作高效价抗反转录病毒治疗(highly active antiretmviral therapy，HAART)或服用抑制免疫活性药的患者须注意药物间的互相作用。有中枢神经系统感染的患者应选用能较好通透血脑屏障的药物。经验治疗时需要注意当地的药敏情况，如来自意大利的所有l2例马红球菌对万古霉素都是敏感的，而来自台湾的7例中有3例对万古霉素耐药。在疗程结束后，对于正进行免疫抑制治疗者、有免疫缺陷者(如艾滋病患者经HAART治疗，CD4 细胞仍不能恢复)或中枢神经系统感染治疗后的患者应强调继续使用一个在体外有的药物(如红霉素或环丙沙星)。

预防^[3]

因为马红球菌感染毕竟是罕见的，而且没有数据能证明对其一级预防是有效的，所以一般不推荐对其进行一级预防。某些研究者认为对于HIV感染的患者，大环内酯类或许有利于马红球菌感染的预防。免疫缺陷的患者应避免接触畜养动物。鉴于对马红球菌传播途径尚缺乏了解，尤其有院内感染报道的考虑，一些研究者主张应隔离就医的马红球菌肺炎患者，以避免发生院内感染 。

主要参考资料

[1] 中国农业百科全书·兽医卷 上

[2] 沙达海. 马红球菌医学研究进展[J]. 中国社区医师: 医学专业, 2012, 14(12): 9-10.

[3] 胡越凯, 卢洪洲, 翁心华. 马红球菌感染的研究进展[J]. 国外医学: 微生物学分册, 2003, 26(2): 15-17.