吲哚菁绿标记荧光腹腔镜技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用专家共识

随着腹腔镜技术的不断提高、腹腔镜设备与器械的不断完善，腹腔镜胃癌根治术在临床得到了较广泛的应用。然而，腹腔镜胃癌根治术仍有许多问题困扰着腹腔镜医师。首先，对于未累及浆膜的肿瘤尤其早期胃癌如何在手触觉缺失的情况下对肿瘤、切缘进行准确定位?目前，虽然术中胃镜能对大部分胃肿瘤进行定位，但对于某些早期胃癌可能发生漏检，而且术中胃镜充气造成的胃肠道胀气可影响腹腔镜手术操作，延长手术时间。其次，在腹腔镜胃癌根治术中如何观察吻合口的血供，保证吻合口血运，减少吻合口漏的发生？此外，早期胃癌中如何精确界定淋巴结清扫范围，进展期胃癌中如何保证术中淋巴结清扫的彻底性等，也是腹腔镜胃癌根治术中讨论的焦点。上述问题已成为影响腹腔镜胃癌根治术开展的瓶颈。

吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)标记近红外(near-infrared，NIR) 成像荧光腹腔镜技术的出现为上述问题的解决提供了较为可行的方案。通过此技术，可在腔镜下完成对胃肿瘤的精确定位、早期胃癌前哨淋巴结的标记、进展期胃癌的淋巴引流导航及术中吻合口血供的评估等操作，从而协助完成精准的腹腔镜胃癌根治术，降低术后吻合口并发症发生率，并保证足够的淋巴结清扫范围。

然而在世界范围内，ICG标记近红外成像荧光腹腔镜技术在腹腔镜胃癌根治手术中的应用尚处在探索及经验积累阶段，对其功能的认知、使用存在的问题尚缺乏完整的循证医学证据、统一可行的操作规范。鉴于此，我国腹腔镜胃肠外科专家在自己的经验基础上结合国内外文献，就ICG标记近红外成像荧光腹腔镜技术的应用达成以下共识，以指导ICG标记近红外成像荧光腹腔镜技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用。

吲哚菁绿显影技术的临床应用回顾

ICG显影技术应用于医学研究最早可追溯至二十世纪五十年代，从早期作为染料应用于心外科、眼科及神经外科手术等，到最近十几年将其荧光特性应用于前哨淋巴结示踪导航、组织血供评估、淋巴结示踪等可视手术操作，吲哚菁绿的应用领域不断扩展并收到了较好的临床效果。

ICG是一种相对无毒副作用的荧光染色剂，在无过敏反应且低于2.0 mg/kg(体重)浓度下应用无任何毒副作用。其主要由肝脏分解代谢并经胆道系统排出体外，半衰期为3～4 min，入血后的10～20 min内即可被完全代谢。ICG具有独特的荧光特性，其发射波长为750～820 nm，激发后释放荧光波长为840 nm。近红外线荧光系统的设计即是基于此原理，将荧光激发与荧光接收显影融合在一起，实现ICG的荧光成像。

随着近年ICG标记近红外线成像腹腔镜系统的出现，ICG标记在腹腔镜外科中开始得到逐渐推广，其应用主要包括两方面：(1)静脉内注射，用以评估组织血供。吲哚菁绿注射入血后绝大多数(98%)迅速与血中白蛋白、脂蛋白结合，结合后的ICG因无法通过血管壁外溢而被限制在血管内，并随血液循环至组织器官的毛细血管，因此通过近红外线成像系统观察组织的荧光程度可判断组织的血液灌注情况。此技术在腹腔镜结直肠癌等手术得到了一定应用，在胃癌根治术中的应用亦有报道。(2)在肿瘤周围局部注射，用以肿瘤定位、肿瘤淋巴结导航。对于腹腔镜胃癌根治术中淋巴结导航的应用，文献报道，主要集中在前哨淋巴结导航。近年，对于淋巴引流导航指导淋巴结清扫的应用报道亦逐渐出现。ICG局部注射后一部分与组织中的白蛋白结合而存留在局部，可通过NIR腹腔镜观察局部荧光情况进而定位肿瘤；另一部分ICG逐渐被淋巴系统吸收并与淋巴管内白蛋白结合，随淋巴管引流至淋巴结最终回流至血液系统在肝脏内分解代谢。由于淋巴液的回流速度缓慢，加之淋巴结的存在，使淋巴系统对ICG的转运速率很慢，因此ICG可在淋巴系统内存在较长时间，这也是其应用于淋巴引流导航的原理。

吲哚菁绿的注射方法

(1)ICG的配置：用无菌注射用水配制，现用现配，配制完成至注射完成之间不超过30 min；(2)注射时间：术前12～24 h内注射或术中注射；(3)注射方式：主要有静脉内注射、瘤周注射两种方式，而瘤周注射又有消化内镜下黏膜下注射、腔镜或直视下浆膜下注射两种方式：①静脉内注射：首先于外周经静脉置管注射入1～3 mL ICG溶液，随后注射入10 mL生理盐水冲管。②消化内镜黏膜下注射：在消化内镜下找到肿瘤位置，于肿瘤边缘的口侧、肛侧及左右两侧四个象限进行黏膜下注射，采用“三明治”法：每个注射部位，首先在黏膜下注入0.5 mL的生理盐水，以抬举肿瘤，随后注入0.5 mL配置好的ICG溶液，最后注入0.5 mL生理盐水进行封堵，以防ICG渗漏。③浆膜下注射：术中在腹腔镜或直视下于肿瘤周围4点注射0.5 mL ICG溶液。如为早癌，需在消化内镜下确定肿瘤部位，并在其引导下于肿瘤周围进行浆膜下注射。但浆膜下注射容易出现定位不准确、染色剂溢出污染影响观察等问题，且应用于前哨淋巴结标记时，阳性前哨淋巴结识别率及敏感性不如内镜下黏膜下注射。因此，应用于前哨淋巴结标记时我们建议应用消化内镜下黏膜下注射。(4)注射浓度：根据不同的应用目的，ICG的注射浓度亦不同。①术中静脉内注射：主要用于术中消化道重建完成后评估吻合口血供，注射浓度为2.5 mg/mL；②术前黏膜下注射：主要应用于术中腹腔镜下肿瘤定位、肿瘤淋巴引流导航，注射浓度为1.25～2.5 mg/mL；③术中黏膜下注射：主要应用于肿瘤前哨淋巴结的标记，注射浓度为1.25～2.5 mg/mL；④术中浆膜下注射：主要应用于肿瘤淋巴引流导航、前哨淋巴结标记，用于淋巴引流导航时注射浓度为0.05 mg/mL。ICG的注射方法见表1。

表1 ICG的注射方法

(1)术中瘤周注射标记前哨淋巴结的时间：术中探查完成，打开胃结肠韧带及充分显露出肿瘤周围的胃前后壁组织后。(2)内镜下瘤周注射ICG用于肿瘤淋巴引流导航：目前关于ICG应用于胃癌淋巴引流导航的报道数量较少，缺乏大样本试验证实注射方式、浓度的“性”，目前报道主要有术中注射、术前12～24 h注射两种方式，文献报道的术中浆膜下注射ICG的浓度为0.05 mg/mL，但国内有的中心通过术中浆膜下注射，注射浓度为0.25 mg/mL亦获得较好的导航效果；而对于术前12～24 h ICG注射浓度的报道主要为1.25～2.5 mg/mL，国内各中心应用最多的ICG注射浓度为1.25 mg/mL，同时国内有的中心将术前注射浓度调整至0.625 mg/mL也取得了较理想的导航效果。因此，在胃癌淋巴引流导航中的应用，ICG的注射方式、浓度的选择尚未有足够的证据支持，各中心尚需根据自身应用经验及进一步的应用探究寻求“”的注射方式与浓度，本共识所列举数据是对目前文献数据及国内多个中心应用情况的总结，以期对ICG在胃癌淋巴引流导航中的应用提供重要参考。

ICG标记近红外线荧光腹腔镜在腔镜胃癌根治术中的应用

3.1 ICG标记在肿瘤定位中的应用

(1)适应证：术前评估在T4a以前，拟施行腹腔镜胃癌根治术的胃癌患者。(2)排除标准：对ICG或碘过敏；新辅助化疗后；不能耐受腹腔镜手术。(3)腹腔镜下肿瘤的定位及切除范围的确定：NIR腹腔镜荧光模式下观察胃部荧光所在位置，肿瘤多处于绿色荧光范围的中心部位，可据此对肿瘤进行定位。手术切除范围的确定也可以此为参考根据。胃癌根治术按切除胃的范围包括远端胃大部切除、近端胃大部切除及全胃切除术，需要确定胃纵轴方向上切线与肿瘤边缘的距离(垂直于手术切线)。文献报道，沿绿色荧光的边缘切除胃基本符合胃癌根治性切除的要求，术中沿荧光范围边缘切除胃组织后送检术中快速病理及术后常规病理检查，均得到了切缘阴性的结果。提示术前ICG标记能基本定位肿瘤位置，对腹腔镜胃癌根治术的胃切除范围起一定的指导作用，如果再结合术前胃镜结果或术中胃镜、强化CT等检查，可在保证根治性切除肿瘤的前提下避免过度扩大胃切除范围，尽量保留胃的功能。对于特殊部位肿瘤，如胃窦部累及幽门、胃食管结合部的肿瘤，可行术中快速病理检查，对切缘的安全性进行判断。

因此腹腔镜胃癌根治术应用ICG定位肿瘤时，达成以下共识：(1)腹腔镜尤其全腹腔镜胃癌根治术中，可使用ICG标记肿瘤位置，尤其未侵及浆膜的胃癌患者效果更好。(2)腹腔镜胃癌根治术中，ICG标记可作为确定手术切缘、选择胃切除范围的重要参考。(3)腹腔镜胃癌根治术中，对于特殊部位癌如胃窦部癌累及幽门、胃食管交界部的胃癌，选用ICG标记利于辨别切缘，并送术中快速病理，以确定切缘安全性。(4)ICG用量：一般情况为1.25 mg/mL×0.5 mL×4，术前12～24 h消化内镜下“三明治”法瘤周黏膜下注射，并推荐由相对固定的经验丰富的消化内镜医生操作。

3.2 ICG荧光在胃肠吻合口血供评估中的应用

 (1)适应证：因胃壁血供丰富，建议用于评估食管下端、十二指肠残端及残胃切线与吻合口之间的血供。(2)排除标准：对ICG或碘过敏，不能耐受腹腔镜手术。(3)吻合口血供的观察时间及方法：术中ICG静脉注射完成后，NIR腹腔镜调整至荧光模式，注射完成后3～5 min内注意观察胃肠吻合口、胃及十二指肠残端(远端胃切除术)或食管残端(近端胃或全胃切除术)的荧光情况。出现绿色荧光后，注意观察吻合口及附近胃壁或肠壁荧光的完整度、荧光强度。因ICG半衰期为3～4 min，注射入血后10～20 min内几乎被完全代谢，因此必要时可重复给药，以评估重建部位，建议连续两次操作之间至少间隔15 min。(4)血供情况评估标准：Sherwinter等报道的评分系统。见表2。

表2 Sherwinter等报道的评分系统

根据文献报道及此技术在其他肿瘤(主要为结直肠癌)手术中的经验，建议各吻合口或残端的血供评分应在3分或以上，可更有效地避免因血供障碍导致的消化道瘘。

因此腹腔镜胃癌根治术中应用ICG评估组织血供时，达成以下共识：(1)术中静脉内注射ICG可评估消化道重建过程中吻合口附近胃壁肠壁血供及食管下端、十二指肠残端、残胃切线与吻合口之间部分组织的血供。(2)ICG用量为2.5 mg/mL×3 mL，外周静脉置管注射。(3)观察时间为ICG注射入血后3～5 min内，两次操作间隔时间至少15 min。(4)血供评估标准：采用Sherwinter等报道的评分系统，胃肠吻合口等血供评分应达到或超过3分。

3.3 ICG标记在腹腔镜胃癌根治术前哨淋巴结导航活检中的应用

胃癌前哨淋巴结是指胃癌淋巴引流最先到达的一个或多个淋巴结。胃癌前哨淋巴结活检的理念来自于乳腺癌等其他恶性肿瘤，此理论认为前哨淋巴结癌转移阴性时，远级淋巴结癌转移的几率几乎为零，并可据此避免远级淋巴结的清扫，进而减少手术创伤及术后相关并发症。对于胃癌前哨淋巴结的判定主要依赖前哨淋巴结导航技术，胃癌前哨淋巴结导航主要有最初的直视下通过癌周注射染色剂观察法，到后来的放射性同位素99mTc监测、99mTc +染色剂双标法，以及最近的ICG标记近红外线腹腔镜荧光染色法。ICG既可作为染色剂用于直视观测或双标法，又可用于荧光染色法。就文献报道来看，双标法与荧光染色法在胃癌前哨淋巴结导航活检中的应用均取得了良好的检测有效率、敏感性。前哨淋巴结导航活检技术是指胃癌手术过程中通过前哨淋巴结导航技术确定前哨淋巴结，并进行前哨淋巴结的引流区域摘除(lymphatic basin dissection，LBD)，通过术中快速病理或实时定量PCR技术检测其是否为转移阳性，并根据检测结果指导手术方式的选择。因早期胃癌的淋巴结转移率较低(局限于黏膜内及黏膜下的胃癌分别为5%与15%)，因此，此技术适于早期胃癌，旨在通过前哨淋巴结活检，避免对前哨淋巴结活检阴性的早期胃癌患者的过度切除、淋巴结清扫，从而减轻手术创伤，降低术后并发症发生率。但由于术中快速病理的假阴性、肿瘤淋巴结的跳跃转移，因此，此技术存在一定的假阴性率。目前文献报道的假阴性率不一，前哨淋巴结术中快速冰冻病理检查加做实时定量PCR可有效降低假阴性率

综上所述，ICG标记前哨淋巴结在腹腔镜胃癌根治手术中的作用包括：(1)适应证：早期胃癌患者行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，肿瘤存在某些高危因素需要活检淋巴结时(如T1b期肿瘤，术前强化CT发现肿瘤淋巴引流区域存在肿大淋巴结)。早期及部分进展期胃癌患者(cT1N0M0，cT2N0M0)需要接受腹腔镜手术。(2)排除标准：对ICG或碘过敏；新辅助化疗后；术前评估需接受标准胃癌根治术；不能耐受腹腔镜手术。(3)近红外线荧光腹腔镜下前哨淋巴结标记：完成注射后，荧光模式下动态观察肿瘤淋巴引流情况，结束观察的时间节点为：①注射后15～20 min；②荧光染色淋巴结数量为3～5枚。在观察时间段内出现ICG荧光的淋巴结即为肿瘤的前哨淋巴结(将荧光的淋巴结进行标记：钛夹等)。(4)前哨淋巴结的摘除：到达观察结束时间点后，在荧光模式下进行前哨淋巴结的LBD切除，即应切除包括荧光淋巴结在内的自胃壁引流至该淋巴结的淋巴管等淋巴组织。(5)前哨淋巴结的转移阳性判定：摘除的淋巴结及淋巴组织除送检术中快速冰冻病理检查(5 mm厚切片，分别取自淋巴结直径处及引流区域淋巴组织，建议2～3张切片)外，还应进行实时定量PCR检测(检测目标为CK19,CK20及CEA，或根据术前肿瘤标志物检测结果确定检测目标)。(6)病理结果判定及手术方式的选择：对前哨淋巴结快速病理及RT-PCR结果均为阴性的患者，行近端胃、远端胃或胃壁局部切除+D1淋巴结清扫；对前哨淋巴结快速病理及RT-PCR结果为阳性(两者中有一项检测为阳性或两者均为阳性)的患者，行近端胃、远端胃或全胃切除+D2淋巴结清扫。

因此在腹腔镜胃癌根治术中应用ICG标记前哨淋巴结时，专家达成以下共识：(1)早期胃癌患者行ESD，肿瘤存在某些高危因素需活检淋巴结时：(如T1b肿瘤，术前强化CT发现肿瘤淋巴引流区域存在肿大淋巴结)。早期及部分进展期胃癌患者(cT1N0M0，cT2N0M0，且肿瘤直径<4 cm)需接受腹腔镜手术者可应用ICG标记前哨淋巴结。(2)ICG用量：2.5～5.0 mg/mL×0.5 mL×4，术中消化内镜下“三明治”法瘤周黏膜下注射。(3)观察时间：注射后15～20 min或荧光淋巴结数量达3～5枚，该时间段内的荧光淋巴结即为前哨淋巴结。(4)前哨淋巴结的摘除方式为前哨淋巴结的引流区域摘除。(5)前哨淋巴结病理检查方法为术中快速病理检查(2～3张切片)+ RT-PCR检查。

3.4 ICG标记在腹腔镜胃癌根治术淋巴引流导航中的应用

 (1)适应证：主要为进展期，需行淋巴结清扫的胃癌患者或有明确指征需行淋巴结清扫的早期胃癌患者。(2)排除标准：对ICG或碘过敏；不能耐受腹腔镜手术。(3)淋巴引流导航指导淋巴结清扫过程：术中不断切换近红外腹腔镜的普通模式与荧光模式，注意观察胃周淋巴结的荧光染色情况，并判断所属淋巴结的站点，对于出现荧光阳性的淋巴结站点建议进行全站清扫。注意清扫过程中分离裸化血管时切换至普通模式，在保证清扫荧光染色淋巴结的同时避免损伤血管及不必要的出血。

因此在腹腔镜胃癌根治术中应用ICG标记行淋巴导航时，达成以下共识：(1)腹腔镜胃癌根治术中，对进展期胃癌患者可使用ICG导航指导淋巴结清扫过程。(2)ICG用量：1.25～2.5 mg/mL×0.5 mL×4，术前12～24 h消化内镜下“三明治”法瘤周黏膜下注射。(3)淋巴结清扫过程：对于进展期胃癌，按腹腔镜胃癌手术操作指南行D2淋巴结清扫；清扫过程中可采用荧光模式协助寻找正确解剖间隙进行淋巴结清扫；难以鉴别血管与淋巴结时，使用荧光模式进行甄别；清扫结束后，可使用荧光模式检查有无遗漏淋巴结。(4)处理切除标本时，可使用荧光模式协助行淋巴结分拣。

小 结

使用ICG标记近红外成像荧光腹腔镜技术，对腹腔镜尤其全腹腔镜胃癌根治术具有重要意义。术前黏膜下注射ICG，可完成腹腔镜下对胃癌的定位，有助于术者选择正确的切除范围。同时，术前注射ICG的淋巴引流导航技术可指导胃癌根治术中淋巴结清扫的过程，显著提高淋巴结清扫数量。而术中肿瘤周围注射ICG能定位前哨淋巴结，用于指导腹腔镜下前哨淋巴结的活检。术中静脉注射ICG，可在荧光腹腔镜下观察吻合口附近相关消化道器官的血供，通过可视性量化评估，显著降低因血供障碍引起的胃癌根治术后消化道瘘的发生率。但ICG标记近红外成像荧光腹腔镜技术的远期疗效仍需更多证据加以证实，并需要通过相关的前瞻性随机对照研究，尤其多中心临床研究，以期获得确切的循证医学证据。