血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）：托伐普坦

血管加压素V2受体拮抗剂 

精氨酸血管加压素（又称抗利尿激素）由下丘脑视上核和室旁核分泌，通过神经干输送至垂体神经后叶中储存，需要时分泌入血液。

血管加压素作用于肾脏集合管细胞基底膜侧的V2受体促进自由水吸收，其非渗透性分泌增高是心衰容量负荷过重的重要机制之一。

血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。

水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，有利于消除器官组织水肿和维持血管内容量稳定。

普坦类药物的代表药物为托伐普坦

临床研究显示在传统治疗（包括袢利尿剂）基础上加用托伐普坦，可增加尿量、减轻体重、改善淤血症状，短期临床症状改善，不影响神经激素、肾功能及电解质水平。

托伐普坦不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高，利尿作用也不依赖于血钠和白蛋白水平。

该药对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著，对于老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群，托伐普坦依然有效。

临床循证

EVEREST、TACTIC等研究发现，在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻患者体重、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应。

QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg/d，共7d，可显著减轻体重，保持液体负平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张体征，安全性良好。

EVEREST研究事后分析表明，心衰合并低钠血症患者（血钠水平低于130mmol/L）长期应用托伐普坦能降低病死率。

推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

药物代谢、相互作用

主要通过细胞色素P450 3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4）代谢，呈线性药代动力学效应，其不良反应主要为高钠血症。

CYP3A抑制剂

因托伐普坦通过CYP3A代谢，与强效CYP3A抑制剂合并应用时，可致托伐普坦血药浓度明显增高（增高5倍）。

与中效CYP3A抑制剂何用对托伐普坦暴露量的影响尚未评估。避免将本品和中效CYP3A酶抑制剂的合并应用。

CYP3A诱导剂

本品与强效CYP3A诱导剂（如利福平）合并应用可使托伐普坦血浆药物浓度降低85%，因此，在推荐剂量下可能无法得到本品的预期临床疗效。应根据患者的反应性调整剂量。

与利福平合并应用后，托伐普坦的暴露量降低85%。因此，常用剂量的托伐普坦与利福平或其他诱导剂（利福布汀、利福喷汀、巴比妥类药物、苯妥英、卡马西平、圣约翰草等）合并应用，则不能得到期待的疗效。此时应该增加托伐普坦剂量。

P糖蛋白抑制剂

托伐普坦是P糖蛋白的作用底物，本品与P糖蛋白抑制剂（环孢菌素A等）合并应用时，需要减少本品的用量。

在心力衰竭应用方法 

中国心衰指南2014对该药做如下推荐，用于充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳,有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。

推荐用于袢利尿剂等其他利尿剂治疗效果不理想的心力衰竭弓|起的体液潴留,尤其对心力衰竭伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致的病死率,建议起始剂量7.5~15mg/d。

但其长期疗效包括安全性和对预后影响尚不清楚,不建议常规应用和作为一线利尿剂应用。

口服，1次/d，起始剂量为 7.5 ～ 15 mg/d， 疗效欠佳者逐渐加量至 30 mg/d。

短期可使用7 ～ 14 d，剂量调整之间至少有24 h的间隔时间。

用药期间应监测血钠和容量状态。

通常与袢利尿剂合用有协同利尿效果。

部分患者用药后1～2 d即可见明显的利尿效果。

参考文献：

1.药物说明书

2.国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会.心力衰竭合理用药指南（第2版）.《中国医学前沿杂志（电子版）》2019年第11卷第7期

3.中国心衰指南 2014

来源：临床医学