沙丁胺醇与低血钾

一、沙丁胺醇

 沙丁胺醇是一种选择性β2肾上腺素能受体激动剂, 具有较强较快的舒张平支气管滑肌, 增强纤毛运动清除呼吸道分泌物的作用, 还能减少微血管渗出、调节肥大细胞和嗜酸性细胞炎性介质的释放, 从而具有能抗炎和降低气道高反应的作用。治疗剂量下的沙丁胺醇主要作用于支气管平滑肌上的β2肾上腺素受体，对心肌的β1-肾上腺素受体作用很少或无作用。市面上有静脉给药、雾化吸入、口服三种剂型，临床上用于治疗支气管哮喘、慢性支气管炎，非FDA说明书适应症包括肺气肿、支气管痉挛、毛细血管炎、高血钾症、预防早产临产等疾病。其通常使用安全，很少引起严重不良反应，但大剂量可出现心悸、偶有头晕、不安、震颤等不良反应，低血钾症[1，2]、高乳酸血症、高血糖等副作用更为少见。

二、低血钾

人体内的钾主要来源于食物，食物中的钾90%以上短时间内在肠道被吸收，吸收入血液的钾在4h内即有90%从肾排出体外（见图二）。钾离子大部分(98%)存在于细胞内，少量存在于细胞外液，且浓度恒定。人体血清钾（K+）浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常临床上定义3.0mmol/L＜血清钾＜3.5mmol/L时为轻度缺钾，2.5mmol/L＜血清钾＜3.0mmol/L时为中度缺钾，血清钾＜2.5mmol/L时为重度缺钾。引起血钾降低的主要原因有以下几点：

1.钾摄入减少

一般饮食含钾都比较丰富。故只要能正常进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。

2.钾排出过多

（1）经胃肠道失钾。这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。

（2）经肾失钾。这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有：①利尿药的长期连续使用或用量过多；②某些肾脏疾病；③肾上腺皮质激素过多；④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多；⑤镁缺失；⑥碱中毒。

（3）经皮肤失钾。汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。

3.细胞外钾向细胞内转移

细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。

（1）低钾性周期性麻痹发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。

（2）碱中毒细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内。

（3）过量胰岛素用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。

（4）钡中毒引起钡中毒的是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。

4.粗制生棉油中毒

近二三十年来，在我国某些棉产区出现一种低血钾麻痹症，在一些省内又被称为“软病”。

三、造成低血钾的作用机制

文献报道静脉给药、雾化吸入、口服沙丁胺醇均具有显著降低血钾浓度的作用[3]。沙丁胺醇降血钾浓度有两面性，一方面可以用于急性高钾血症，降低患者并发心悸、心脏停搏的发生率，为患者血液透析赢得时间，另一方面在沙丁胺醇作为呼吸系统疾病及妇产科防流产等药物治疗时，可能引起患者低血钾症[4]。

沙丁胺醇降血钾的作用机制主要是:①通过激动骨骼肌β2肾上腺素能受体，使细胞内cAMP浓度增加，增加细胞膜Na +-K+-ATP酶活性[5]，促进细胞外Na +细胞内K+交换，或直接刺激细胞K+通道开放，促进摄取细胞外钾，细胞外血钾向细胞内转移，降低血清钾浓度；②导致胰岛素分泌增加，促进钾由细胞外转入细胞内；但是胰岛素依赖性糖尿病患者由于胰岛素功能缺失，沙丁胺醇通过这类患者的胰岛素分泌降血钾没有生理基础，而文献报道这类患者和健康人降低血钾浓度的效果相似，提示胰岛素因素非主要因素；③增加患者通气，导致碱中毒，使钾向细胞内转移，导致血清钾进一步降低；④可能与肾上腺素能神经兴奋直接相关，并不依赖于醛固酮和肾素血管紧张素活性增加等因素。

 David B Mount等人2008年发表的文章[6]中指出，下列情况中可观察到低血钾症：（1）为治疗哮喘、心力衰竭或预防早产而给予外源性β肾上腺素能受体激动剂后(如沙丁胺醇、特布他林或多巴酚丁胺)；（2）摄入存在于减充血剂和节食药物中的非处方拟交感神经药(如伪麻黄碱和麻黄碱)；（3）使用海洛因或摄入β肾上腺素能受体激动剂克仑特罗污染的肉类。对于那些已存在低钾血症(如由利尿治疗所致)的患者，其低钾血症的程度会更严重[7]。β受体激动剂的这种降钾作用在下列情况中尤其有可能诱发心律失常：同时用于接受利尿治疗的高血压患者和用于早产女性的时候。

因此临床上使用沙丁胺醇时，尤其对严重的急性哮喘患者需特别警惕，因为同时服用黄嘌呤衍生物（咖啡因、茶碱等）、皮质类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和性激素）、排钾利尿剂、胰岛素以及缺氧会增加低血钾症出现的可能。同时要严密监视血清钾的变化和心电图，尤其有长时间使用出现四肢无力、烦躁不安、震颤、心动过速、低血压等沙丁胺醇过量的典型症状时更应该注意以避免不良后果，并多补充含钾食物。上述情况下，建议医护人员应对患者的血钾水平进行监测。

参考文献

[1] 刘金华,李岱容,吴金星,等.万托林气雾剂致低血1例[J].重庆医学, 2006, 35(3): 287-288.

[2] Veenith TV, Pearce A. A case of lactic acidosis complicating assessment and management of asthma [J]. Int Arch Med, 2008, 1(1): 1-3.

[3] 石磊,李丽.沙丁胺醇降低慢性肾功能不全病人卡托普利引起的高血钾浓度[J].湖北民族学院学报 (医学版), 2002, 19(4): 20-21.

[4] 詹倩,杨文银,曹建国.沙丁胺醇对血钾浓度的影响及其两面性[J].中国实用医药,2008,3(16):186-188.

[5] Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na,K-pump in skeletal muscle. Kidney Int 2005; 35:1.

[6] Mount DB, Zandi-Nejad K.Disorders of potassium balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed, Brenner BM (Ed), WB Saunders Co, Philadelphia 2008. p.547.

[7] Struthers AD,Whitesmith R,Reid JL. Prior thiazide diuretic treatment increases adrenaline-induced hypokalaemia. Lancet 2000; 1:1358.