盐酸布比卡因注射液

问1：分娩镇痛药应该是怎么样？

答：1805年本杰明•拉什 (Benjamin Rush) 有过一个梦想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”(这个药物能阻断感觉而运动不受影响的)。

一个理想的分娩镇痛药物应该是：1)，快速镇痛起效；2)，运动阻滞少；3)，没有毒性；4)，不影响子宫收缩和子宫胎盘灌注；5)，胎盘屏障后对胎儿很少有直接作用；6)，长效镇痛。

虽然，这个药物至今还不存在，但超低浓度局麻药和脂容性阿片类药物的合用，已经和这个梦想走了很近。

问2：硬膜外镇痛局麻药用量应该是高浓度低容量，还是低浓度高容量？

答：至今为止，还没有局麻药物能够选择性地阻断运动神经或感觉神经。局麻药物对神经纤维作用的强弱还是通过一些大家熟悉的原则：1)，神经越粗越难阻滞；2)，药物浓度越高阻滞得越完全；3)，压力越大，药物越碱，局麻药物起效越快；4)，受药物本身的pKa、脂溶性、蛋白结合率等影响；5)，没有药物就阻断不了神经的正常传导。

在充满各种神经纤维的硬膜外腔内，局麻药浓度越高越能穿透管远动肌肉的粗神经纤维，导致肌松。这对剖宫产很好。但高浓度的局麻药用于分娩镇痛已经证实了和剖宫产率和器械阴道助产率有关联。所以，同样的量，高浓度低容量会是有害的，而超低浓度(0.0625% 布比卡因为例)高容量是有益的。当然蛛网膜下腔给药的镇痛或麻醉，由于有脑脊液的存在，影响因素不一样，不在这里讨论。

问3：超低浓度有什么好处？

答：大家最终希望用最小的代价获取利益(包括母婴并发症、死亡率，满意度，性价比)，是否增加浓度由权衡利弊后决定。如果用手术剂量来阻断疼痛，后果会是什么呢？研究已经证实的问题包括：除了麻醉面临的低血压，心脏，神经毒性问题外，产科同行面临了增加产钳，减慢内旋转，延长产程，还影响产妇满意度。新生儿可能还有一系列关注的问题。

很多人谈及分娩镇痛时会问：硬膜外技术都那么多年了，不就是这点技术吗？有什么大不了的？问题就是在“安全”二字。大家都知道，单位时间里，低浓度和高浓度相比较，肯定是后者用药多，潜在副作用高。可以是心脏的、血管的、神经的、穿透胎盘进入胎儿药物的。在临床研究和实践中，采用蛛网膜下腔置管，以减少总体用药剂量的动因就在这里。

问4：为什么美国还在用布比卡因，而不是镇痛选择性较高、心脏毒性较小的罗哌卡因，或左旋布比卡因呢？

答：在选择一种药的时候，考虑毒性，美国FDA要求的期药物实验就是这个。其次是有效性的问题，最后是性价比的问题。性价比是药物普及的因素。美国麻醉收费的方法类似于“计程车”。根据手术难易，确定“起步价”，以后15分钟一个单位。所有的费用都包括在内。和大家一直在说的“打包收费”类似。也就是不管用什么麻醉，收费是一样的，花费变成了主宰盈利的关键。理所当然，花费越少挣得越多。老药在这方面有其绝对的优势，因为它们多过了专利期，非品牌药的出现，药物价格猛降。新药要越过这道坎的难度不小。

布比卡因比罗哌或左旋布比便宜得多，自然有其优势。从医学伦理学角度，无论什么医疗行为都不能伤害病人！这是医学伦理的基本点，医学上的任何决定都离不开这个根本。在权衡了利弊后，权衡性价比，还要在经济上不损害患者的利益。也就是，不用没有效果药物的同时，也不用没有必要的昂贵药物，提高性价比。一定还有人会问，这么低浓度能用多少，需要考虑性价比吗？因为硬膜外镇痛的使用率非常高，每天都需要许多，这样性价比就成为医院选择药品的重要指标。

这是为什么美国产科麻醉至今还大都选用布比卡因的根本原因。

有句和中国的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗语“不破为什么要立呢？”的美国文化，也使得美国医生继续喜欢使用布比卡因。

问5：不是说考虑毒性，大家都知道布比卡因毒性大，怎么在产科就不是问题呢？

答：局麻药都有心脏、神经毒性，也都有可能死人。产科面临的问题是：1)，麻醉医生24小时在岗；2)，产科麻醉强调有备无患，也称为“预见性医疗”(Preemptive Approach)，气道、静脉通道、心肺复苏药物、20%脂肪乳剂一应俱全地到位；3)，局麻药物的(超)低浓度；4)，采用各种技术减少血管内置管的可能，包括加强型硬膜外软管、盐水法(避免空气法)、侧卧位、恰当的置管深度等。

在这种情况下，即使布比卡因毒性大是个事实(见下问答)，布比卡因的低浓度硬膜外(产科不超过0.125%)和2ml的0.75%布比蛛网膜下腔注射，即便是不小心注入了血管内也不至于致死，需治数很高。需治数 (number needed to treat， NNT) 指：让一位患者受益需要多少人的“牺牲”。在超低浓度布比卡因情况下，又有常规的试验剂量，如此缓慢微泵注入，加之脂肪乳剂等一系列预见性医疗措施，在和罗哌卡因等一些所谓心脏毒性较小的局麻药比较中，这种差别到了微乎其微的，少到一般的研究无法得出结论的程度，更换成罗哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理论上，没有实际临床意义的举措。

当然，如果罗哌心脏毒性小一些的假定成立，这一切是在利弊权衡情况下的。1)， 区域神经阻滞中一次性应用高浓度、大剂量局麻药醉注射的情况就不一样。这时，天平倾向0.75%罗哌卡因，而不是0.5％的布比卡因；2)，对高危产妇人群，她们的个体安全系数很小，没有多少回旋余地，权衡利弊的天平也会有倾斜。美国也有医院就因此让这部分产妇使用罗哌卡因；3)，中国很多医院没有完善的产科麻醉体系，比如，不常规用试验剂，5分钟即刻剖宫产无法实现，没有20%脂肪乳剂，产房没有专门的麻醉医生，系统的安全系数很低，权衡利弊后的天平倾向罗哌卡因也是可以想象的。

在决定是否采纳一种产科或产科麻醉药物时，不但需要综合权衡毒性，产妇结局(包括产式)，新生儿结局，而且还需要考虑产房医疗管理问题和质量控制等问题。当然，在下面的回答中，大家可能发现前面的假设其实是不成立的。前面的讨论让大家知道选择药物过程中的思维方式。

问6：能否用左旋布比卡因和罗哌卡因，减少布比卡因的心脏毒性，还有感觉和运动分离阻滞？

答：对于罗哌卡因，和左旋布比卡因是否存在心脏毒性小和感觉－运动神经分离阻滞，历史上有过大量的研究。归纳起来的结论如下：

1)，有关毒性问题，对布比卡因的认识是：布比卡因在相同药效时，心脏和神经毒性并不比罗哌卡因高(问题是大多数研究在研究毒性时，用了和布比卡因相同的剂量)，但衡量药物实际有效性的 MLAC(Minimum Local Anesthetic Concentration) 研究发现，布比卡因的效价要比罗哌卡因高25－44％。0.5%的布比卡因大约相当于0.75%的罗哌卡因。两种药物在同等效价比较时，罗哌卡因毒性小的优势并不明显。

2)，单纯从药物有效性看，罗哌卡因和布比卡因一样在椎管内镇痛和麻醉上都是可行的。然而，罗哌卡因比布比卡因在运动感觉分离上的优势在MLAC相同的情况下，也同样不再明显。而且，产科分娩镇痛尽管可以“可行走”硬膜外，但行走能加快产程的证据不足，行走的安全性又是顾虑，管理也相对困难，“可行走”硬膜外更多是超低浓度局麻药的科普代名词。也是让助产士们知道，用了硬膜外镇痛仍然可以“自由体位”。

3)，左旋布比卡因也能作为分娩镇痛药物，在和布比卡因的比较中也存在类似问题。也就是说，低心脏毒性和感觉－运动分离阻滞不是建筑在同等药效基础上的。

问7：用罗哌卡因的“感觉和运动分离阻滞”作用能改变产科的临床结局吗？

答：人们没有忘记这个最实质性的问题。2003年一篇荟萃分析，发现了96篇文章讨论这个话题。通过筛选，用了20篇文章，累计930 产妇采用罗哌卡因、917为布比卡因，分析发现比值比是1.17(95%可信区间 0.96–1.44，P＝0.12)。初产妇、经产妇都没有改变阴道分娩率。

问8：布比卡因就是国产的普通剂型吗？中国的布比卡因可以用吗？

答：这里提到的布比卡因就是大家在中国看到的布比卡因。这里都是针对中国制造的局麻药物问题。中国布比卡因如果是通过药检的，应该是一样的。只是因为是玻璃包装，抽药的时候，可以用硬膜外包里的过滤器，滤过可能存在的玻璃碎末。

问9：在静脉用药时，大家都是选择快速起效，持续时间短的药物，起到快速起效快速终止的效果。为什么在分娩镇痛中却不用短效的利多卡因，或更短效的氯普鲁卡因，而是用起效慢，持续时间长的局麻药呢？

答：局麻药物在硬膜外腔呈现药理学的一个现象叫快速耐受(Tachyphylaxis)。理论上说，一般出现在五个半衰期。这样一来，短效的局麻药，比如，氯普鲁卡因和利多卡因，在短时间内就需要增加剂量来达到相同的镇痛效果，药物马上会超过规定的安全剂量，各种毒副作用增加。而长效局麻药物的这个现象，会因为长半衰期而出现的晚。某些产程很长产妇的全程硬膜外分娩镇痛的一个棘手问题。随时间推移，剂量-效应关系变得不确切，使用短效局麻药分娩镇痛是不妥当的。

问10：请评价比较一下腰麻应用盐酸罗哌卡因(耐乐品)和布比卡因的区别和利弊。

答：两者都是不含防腐剂的长效局麻药。盐酸罗哌卡因(耐乐品)在正式美国FDA的批文第16－19行写着：Solutions of Naropin should not be used for the production of obstetrical paracervical block anesthesia, retrobulbar block, or spinal anesthesia (subarachnoid block) due to insufficient data to support such use.(因为没有足够的研究数据，不应该用于腰麻等)。布比卡因在美国FDA网上能够查到(2009年报告：Hospira产腰麻用布比卡因0.75％。 1987年12月11日批复)：

在另一个2012年刚刚更新的详细批文中写道：“Each mL of MARCAINE Spinal contains 7.5 mg bupivacaine hydrochloride (anhydrous) and 82.5 mg dextrose (anhydrous). The pH of this solution is adjusted to between 4.0 and 6.5 with sodium hydroxide or hydrochloric acid.每毫升Marcaine(布比卡因的商品名)腰麻制剂含7.5毫克盐酸布比卡因和82.5毫克葡萄糖。该制剂的pH值通过氢氧化钠或盐酸调整在4.0－6.5之间。”由于布比卡因是个老药，已经过了专利期，也有了非名牌制剂，性价比好。根据研究还发现，以MLAC来衡量的效价比罗哌卡因高。也就是说，用罗哌卡因的花费高，要的剂量要大。罗哌卡因的腰麻剂量是布比卡因的1.25倍，硬膜外的浓度是1.5倍，才能达到同样的效果。
有很多这方面的提问，告诉大家事实真相，便于思考。这并不是说不能用罗哌卡因做腰麻，这是个性价比和Off－Label Use问题(使用前跟病人解释一下)。

问11：我们一般用的重比重(10%糖水加布比卡因)、轻比重(加注射用水)，但布比卡因并没有跟糖水结合，当其注入蛛网膜下腔后与脑脊液稀释？此时还能算重(轻)比重吗？是不是都已经成等比重了？对平面的调整影响如何？

答：2013年 Corchrane 从 1966年1月到 2011年5月搜寻到的196篇文章中最后筛选出6篇荟萃分析发现：

重比重比等比重剖宫产腰麻达到胸4平面的速度快，转成全麻，外加镇痛药物的可能小。而头疼、恶心呕吐、需要用麻黄素、高位腰麻(超过颈8平面)都没有区别。
但是在临床实践中，为了避免污染、药物剂量准确性、和质控的需要，美国医生都是使用药厂配制好的高比重布比卡因。在需要自己配置高比重制剂时，需要权衡这一因素。再有，普通等比重布比卡因其实略为低比重。

问12：罗哌卡因与舒芬太尼实施硬膜外分娩镇痛的配药方法?

答： 布比卡因和芬太尼的组合已经在中国行的《细则》里说明了。笔者没有罗哌卡因与舒芬太尼的临床实践经验。根据文献，有 0.075%, 0.1%, 0.15%的，一般需要加舒芬太尼0.2微克/mL。而且，0.075%-0.1％的浓度，在肌力和镇痛效果之间的平衡比较好。从原则上讲，局麻药的浓度越低越好。

问13：在腰硬联合中，腰麻首剂量用芬太尼15mcg加1.25mg和2.5mg布比卡因的效果有什么不同，血流动力学有什么区别？

答：1.25－2.5mg布比卡因加芬太尼蛛网膜下首剂镇痛的效果差别不大，但血流动力学变化在2.5mg剂量时大些。无论如何，事先需准备好麻黄素/新福林，开放输液(16号针)，对产妇实施监护，不应该给药后马上离开产妇。不然，错过对低血压、胎儿窘迫等信息的掌控，不仅仅会给产妇、胎儿带来危害，还会使本已困难重重的分娩镇痛雪上加霜！

问14：为什么要在分娩镇痛的局麻药里加阿片类药物？

答：如果不用芬太尼，布比卡因的量要加大，运动神经和交感阻滞都会增加，导致低血压或第二产程用力不得力，还增加副作用(比如血管内误注可能致死)等，这些都是不想看到的。也已被摒弃不用了。

问15：能单独用阿片类分娩镇痛吗？

答：在中国行《细则》里，对产程早期椎管内分娩镇痛方法之一是腰硬联合，采用了单独芬太尼25微克蛛网膜下腔注射的办法。西北大学现在还在这么用，因为还没有找到更好的证据(正在研究)。有些地方为达到可行走硬膜外，以避免运动神经阻滞引起病人行走时摔倒，也单独使用阿片类椎管内分娩镇痛。2012年美国麻醉医师年会上，一位来自非洲的麻醉医生报道了他们单独使用阿片药物分娩镇痛的数据。主要是面对非洲一个城市只有一名麻醉医生这个人力资源极度缺乏的情况。单独使用阿片类药物存在的问题是，镇痛不完全，和皮肤瘙痒非常明显。研究发现了阿片类药物椎管内合用局麻药可以减少瘙痒，但机理不清楚。