来氟米特治疗类风湿性关节炎的副作用是什么

【概述】

来氟米特(leflunomide,商品名爱若华,简称LEF)是一种合成的异唑类化合物,具有免疫抑制及抗增殖作用,美国食品及药物管理局(FDA)于1998年批准该药用于治疗类风湿性关节炎(RA),中国药品食品监督管理局(SFDA)于1999年批准在中国上市。最近有资料显示,该药物对包括RA、系统性红斑狼疮在内的自身免疫性疾病,及免疫介导性疾病,如肾炎肾病、移植排异反应等均有较好的治疗效果。

【理化性质】

来氟米特为白色结晶或粉末，无臭，熔点为165-168℃，在甲醇或冰醋酸中易溶，在乙醇中溶解，在氯仿中略溶，在水中几乎不溶。

【作用机制】

1.抑制核苷酸代谢 来氟米特的活性代谢产物A771726可以高效、特异、非竞争性地抑制线粒体内二氢乳酸脱氢酶(DHODH)活性。DHODH是嘧啶核苷酸从头(denovo)合成途径的限速酶之一,被抑制后嘧啶核苷酸从头合成途径在早期即被中止。静息淋巴细胞主要通过补救合成途径获取细胞代谢所需嘧啶核苷酸,但在免疫激活状态下,淋巴细胞对于嘧啶核苷酸的需求增加至静息状态下的8倍以上,此时淋巴细胞增殖和各种免疫功能的完成都需要启动从头合成途径补充嘧啶核苷酸。在来氟米特作用下,淋巴细胞从头合成途径被抑制(图1),而补救合成途径无法满足激活状态下的代谢需要,淋巴细胞内嘧啶核苷酸参与的多种代谢活动停滞,基因转录、表达均受到抑制,糖蛋白、糖脂的糖基化受到影响,淋巴细胞增殖停止、细胞膜合成受限、抗体和淋巴因子合成分泌受到抑制,IL2-R等细胞表面受体表达也受到影响。来氟米特同样抑制骨髓细胞、内皮细胞等细胞内的DHODH,但淋巴细胞外的多种体细胞仅通过嘧啶核苷酸补救合成途径即可满足代谢需要,从头合成途径抑制后受影响较小,因而来氟米特的抗代谢作用表现出相对的特异性。来氟米特使B淋巴细胞和T淋巴细胞的增殖都停止在G1期,从而抑制淋巴细胞介导的细胞性和体液性免疫反应。体外研究还显示,B淋巴细胞对于嘧啶核苷酸从头合成途径受抑制的反应比T淋巴细胞更加敏感。来氟米特对DHODH的抑制作用外源性嘧啶核苷酸可以阻断,显示非竞争性的特点。

图1为来氟米特抑制嘧啶核苷酸代谢机制示意图

2.抑制NF-κB活性 免疫反应中淋巴细胞接受和第二信号并完成细胞内信号传导后进入基因转录和表达阶段。特定基因序列的转录需要启动子与转录因子(transcription factor,TF),包括NF-κB、NF-AT的结合。NF-κB是一种分布广泛和作用十分重要的转录因子,参与调节细胞组织相容性抗原(MHC)表达、淋巴因子合成分泌和细胞增殖等多种细胞活动。静息状态下细胞浆内NF-κB与其抑制因子IκB结合形成复合物,处于抑制状态。在TCR所启动的细胞内信号传递过程中,IκB被降解而使NF-κB活化,后者再以亚单位的形式向细胞核内转移,完成转位(translocation),与启动子结合,活化RNA聚合酶,启动基因转录。研究证实,来氟米特可以在活化和转位两个环节上抑制NF-κB的活化,首先它抑制IκB降解酶,使活化淋巴细胞中NF-κB无法摆脱抑制状态。其次,它可以抑制NF-κB亚单位向细胞核内的转移,使已活化的NF-κB无法发挥作用。

3.抑制蛋白酪氨酸激酶活性 静息淋巴细胞的激活需要双重信号系统作用。T淋巴细胞借助TCR识别由MHC携带的抗原肽,通过TCR-CD3复合体识别抗原特异性信号(信号),CD28为主的表面分子,识别相应配体B7,传递非特异性协同刺激信号(第二信号)。上述活化信息经过信号转导(signaltransduction)转化为细胞内一系列紧密连接的生化反应,最终启动基因的转录激活,从而开始细胞增殖、淋巴因子合成、细胞亚群分化、免疫记忆形成。细胞内信号转导涉及多种蛋白质的磷酸化和脱磷酸化,由相应的蛋白质激酶和磷酸酶催化。蛋白酪氨酸激酶(protein-tyrosine kinase,PKT)是使蛋白质酪氨酸残基发生磷酸化的一类专一性的蛋白酶,在信号转导的上游阶段发挥重要作用,分为Src、Csk、Syk、Jak等4个亚家族。来氟米特可以抑制多种蛋白酪氨酸激酶,从而在信号转导的早期阻止特异性的和非特异性的T淋巴细胞活化。

4.对Th淋巴细胞亚群分化的调节作用 CD4+淋巴细胞分为不同亚群,其中Th1淋巴细胞以分泌IL-2、IFN-γ为主,激活巨噬细胞,刺激IgG1和IgG3的合成,而Th2淋巴细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-13等淋巴因子,辅助B淋巴细胞功能,诱导抗体转化为IgE、IgG2和IgG4。体内和体外试验显示来氟米特可以减少记忆CD4+淋巴细胞激活,Th1生成减少而对Th2细胞影响较小,因此体内Th1/Th2细胞比例发生变化,免疫调节作用为主的Th2淋巴细胞占优势,淋巴细胞亚群分布变化伴Th1细胞抑制,淋巴因子和(或)抗体的合成分泌发生改变,产生免疫调节作用。体外培养细胞中加入外源性嘧啶核苷酸可以逆转来氟米特引起的Th细胞亚群变化,显示该药对Th细胞分化的调节与其抑制DHODH有关。

5.抗病毒作用 来氟米特另一特点是它抑制病毒的复制。体外研究发现,其代谢产物A771726可以抑制脐带上皮细胞和纤维母细胞中人类巨细胞病毒(CMV)的传播,而且该作用不被外源性嘧啶核苷酸逆转,也不影响巨细胞病毒pp65蛋白表达,显示来氟米特对病毒的抑制作用并不依赖于DHODH的抑制,也不同于更昔洛韦等抗病毒药物对病毒DNA转录表达的抑制。电镜检查进一步发现,在A771726处理的CMV感染细胞中,胞浆中的病毒体形态明显异常,病毒颗粒无法完成组装,表明来氟米特主要通过干扰受感染细胞胞浆中病毒衣壳组装而发挥抗病毒作用。动物实验证实,用该药治疗后,细胞内CMV水平明显下降(下降75%～ 99%)。

【药代动力学】

口服后95%以上在胃肠道和肝脏内分解代谢,其异恶唑环被打开,形成活性产物丙二酸次氮酰胺。口服来氟米特6～12 h后人体内A771726达到峰浓度,平均半衰期15天(个体差异范围5～ 40天)。人体内A771726吸收后主要分布于肝、肾及皮肤组织。来氟米特代谢产物大部分与白蛋白结合(> 95%),并可经肝肠循环被再吸收,造成半衰期延长,体内43%从尿中排泄,48%从胆汁经粪便排泄。

【制备方法】

1.乙氧亚甲基乙酰乙酸乙酯(2) 的合成 将乙酰乙酸乙酯130g(1mol)、原甲酸三乙酯178(1．2mol)、醋酐122g(1．2mol)加入到反应器中，搅拌，升温至120℃，反应过程中同时分馏出大部分低沸物，反应4h后停止，剩余物用油泵减压蒸馏收集116～118℃/0．28kPa馏分，得淡黄色液体乙氧亚甲基乙酰乙酸乙酯(2)158g，收率为85%。

2.5－甲基－4－异噁唑甲酸乙酯(3)的合成 将乙氧亚甲基乙酰乙酸乙酯(2)148．8g(0．8mol)和无水乙醇160mL投入反应器中，将混和液用冰盐浴冷却至0℃，向溶液滴加盐酸羟胺72．1g(0．88mol)、氢氧化钠35．2g(0．88mol)和水250mL的溶液，控制约1h滴加完毕，保持10℃左右反应4h结束，加入二氯甲烷200mL，水层用二氯甲烷(100mL×2)萃取，合并有机相，用饱和碳酸氢钠溶液和饱和食盐水洗涤，后用无水硫酸钠干燥，浓缩得淡黄色油状物(3)122g，无需纯化直接进行下一步反应。

3.5－甲基－4－异噁唑甲酸(4)的合成 将5－甲基－4－异噁唑甲酸甲酯(3)的粗品122g，氢氧化钠32g(0．8mol)，水300mL加入到反应器中，搅拌，升温至70℃，反应15min，冷却至10℃以下，滴加浓盐酸，调节pH值在2～3间，抽滤，水洗，烘干，得灰白色固体5－甲基－4－异噁唑甲酸(4)76．5g，两步收率为75%。本品可用乙醇－水重结晶，得白色固体。

4.5－甲基－4－异噁唑甲酰氯(5)合成 将5－甲基－4－异噁唑甲酸(4)63．5g(0．5mol)置于三口烧瓶中，加入氯化亚砜71mL(1mol)，升温至90℃，反应2h后，冷却，蒸去过量的氯化亚砜，加乙酸乙酯25mL，一并减压蒸出，得黄色液体5－甲基－4－异噁唑甲酰氯(5)75g(约0．52mol)，不经纯化直接投入到下一步反应中。 5.来氟米特(1) 的合成 将对三氟甲基苯胺161g(1mol)与乙酸乙酯300mL混和，水浴冷却至20℃，滴加5－甲基－4－异噁唑甲酰氯(5)75g(约0．52mol)以及乙酸乙酯75mL，有白色固体析出，室温搅拌反应1h，抽滤，将滤液蒸干，得淡黄色固体111．5g，收率为82．4%。将粗品加入乙酸乙酯200mL，加热溶解，加入活性炭11g脱色，回流30min，过滤，冷却结晶，得白色无臭结晶性固体粉末87g，收率为78%。

图2为来氟米特合成路线图

【应用】　

1.类风湿性关节炎(RA)　 RA是LEF的适应证。目前世界上共有近50万病人服用该药。LEF一般起效时间在用药后3～ 6周,12周达到稳态。LEF组在6周时对休息痛、握力及生活能力的改善情况明显优于甲氨蝶呤(MTX),12周时对休息痛、晨僵、日常生活能力、医生评价、类风湿因子的改善率显著高于MTX组。对于病情较重的RA,LEF的起效时间可能在12周左右。 LEF在12、24周时的总有效率分别为86.9%、92.3%。 RA可以导致骨质、关节破坏并致残,主要是因为疾病活动期骨质吸收明显增加,骨质生成与正常人一致,因此总的结果是骨质吸收大于骨质生成,导致病人骨关节破坏。LEF用药3个月后能够使骨质吸收明显减低,用药12个月时骨质吸收指标与正常人相同,使得骨质吸收和骨质生成重新建立平衡,有效阻止骨关节破坏。

2.系统性红斑狼疮(SLE)　 国内有临床研究报道,采用LEF治疗了31例病理分型为IIb以上狼疮性肾炎病人,根据病情轻重和体重的差异给予LEF0.8～1.2mg?kg-1?d-1共3～7d,然后减量到0.6～0.8mg?kg-1?d-1共7d左右,或直接减量至维持剂量20mg/d,对于6例已确诊多年(3～14年)、曾用过多种免疫抑制剂无效或复发的病人,原口服激素量不变,用LEF治疗月余以后激素逐渐减量,未用其他免疫抑制剂。

3.强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(AS)是一种常见的以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主要表现的系统性风湿性疾病,目前尚无特效的治疗方法,一般主张用慢作用药和非甾体类抗炎镇痛药治疗,但相当部分病人治疗效果并不理想。目前国内外有将LEF用于该病治疗的一些临床研究,但缺乏大样本及随机、双盲对照研究。

4.抗器官排异 LEF还兼有抗巨细胞病毒(CMV)和单纯疱疹病毒(HSV)的特性,因此可能同时解决抗器官排异和防治病毒感染两个难题,引起移植领域的极大关注。

5.抗病毒感染 LEF并不能抑制病毒DNA、RNA的复制、转录,但是却能够抑制酪氨酸激酶的活性,对部分病毒的包膜合成过程产生抑制作用,从而发挥抗病毒作用。某些体外、体内的动物实验已经证实,LEF通过上述作用机制对CMV、HSV产生抑制作用,且抗病毒作用呈剂量依赖性。

6.皮肤科应用 目前LEF治疗银屑病的临床研究也陆续有报道,主要集中在银屑病性关节炎。

【不良反应】

由于M1在人体内的半衰期长达15～18d，药物浓度持续时间较长，如果用药时间较长，有可能出现不良反应。目前报道ＬＥＦ的不良反应主要有以下几个方面。消化系统是不良反应发生率最高的系统，主要包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐、便秘、肠胃胀气、胃炎等。

【副作用】

来氟米特治疗类风湿性关节炎的研究显示主要的副作用为恶心(13%～18%)、过敏(11.2%～13%)、感染(11.2%～31%)。但另有研究显示应用不同方案来氟米特治疗的器官移植患者在临床观察过程中没有表现明显的感染症状,不同药物治疗方案中该药导致的副作用发生率也有所差异。此外不同器官移植受者对该药副作用的易感性也不同,在肾移植受者中,该药副作用表现为贫血发生率高而且较严重,而在肝脏移植受者它的副作用则以肝酶升高为主。

【主要参考资料】

[1]王泳.来氟米特(leflunomide)的作用机制和临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004(02):188-191.

[2]韩星海,刘彧,施冶青,赵东宝,蔡青,管剑龙,闾坚强.来氟米特的作用机制及临床应用进展[J].药学服务与研究,2004(03):243-246.

[3]余志勇. 来氟米特合成工艺优化及质量控制研究[D].大连理工大学,2012.

[4]赵先英,周小霞,张定林,张涛.来氟米特的临床应用进展[J].国际检验医学杂志,2014,35(05):591-593.

[5]苏国栋,姜永悦,吕延文.来氟米特合成工艺的改进[J].化工时刊,2011,25(04):11-14.