右美托咪定作用

 【概述】

右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）是高选择性α2肾上腺素受体激动药,起效快,作用时间短、兼具有镇静、镇痛作用、且无呼吸抑制,近来在临床上越来越受到重视。右美托咪定在达到并维持足够的镇静水平的同时,具有独特的易于唤醒的特点,同时可减少其他镇静药物的用量。右美托咪定诱导的镇静类似于非快速动眼睡眠,故可提高睡眠质量,有利于免疫系统恢复。右美托咪定的镇痛作用呈剂量依赖性,且有封顶效应。右美托咪定和阿片类药物联合应用,不仅增强阿片类药物的镇痛作用,还可以减少阿片类药物的用量,有效预防阿片类药物过量所致的不良反应。右美托咪定有血流动力学稳定作用,但也可以引起心动过缓和低血压;右美托咪定还可降低术后躁动、恶心、呕吐的发生率。右美托咪定用于长期使用阿片类药物的患者,未出现明显的撤药反应,同时可以治疗阿片类药物引起的痛觉过敏。右美托咪定和布比卡因混合液用于骶管阻滞,提供足够的镇痛作用同时,显著延长骶管阻滞时间。

【药理作用】

右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学，减少麻醉药用量，呼吸抑制轻的特点，此外，还具有止涎，抗寒颤和利尿等作用。

1.器官保护作用

（1）心肌保护作用 1）诱导自主神经调节促进心肌细胞的氧供需平衡 2）α2肾上腺素受体介导的促心肌存活蛋白激酶的表达

（2）神经保护 1）抑制交感神经 2）抑制谷氨酸的释放 3）抑制神经细胞凋亡 （3）肠保护

2.治疗酒精戒断

（1）替代苯二氮艹卓类药物治疗急性酒精戒断症状

（2）恢复 α2肾上腺素受体在酒精戒断过程中的活性 3.抑制应激相关的恐惧记忆和学习

【药代动力学】

右美托咪定有首关消除作用，口服生物利用度低，经皮下或肌内注射可快速吸收，时间为1小时。静脉输注后，快速分布相的分布半衰期约为6分钟，终末消除半衰期约为2小时，稳态分布容积约为118L，清除率约为39L/h。右美托咪定主要经肝脏代谢，代谢产物主要随尿液排泄（95%）和粪便排泄。由于右美托咪定的清除率随着肝脏损伤的严重程度下降，对于肝功能损伤患者应该考虑降低剂量，但是，肾功能受损时不受影响。

【药效动力学】

α2肾上腺素能受体有3种亚型：α2A、α2B、α2C。α2A主要分布在脑内，分布最丰富的区域在蓝斑，蓝斑是负责调解觉醒和睡眠的关键部位， 并且是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调整中起重要作用。右美托咪定作用于分布在大脑内的α2A受体，参与抗伤害性感受、镇静催眠、抗交感活性、低温等生理功能；作用于分布在血管平滑肌的α2B受体，使血管收缩、血压升高；作用于α2C受体，可调节多巴胺能神经介导并诱导低温。 右美托咪定在临床上的作用是激动这3种受体后产生的共同效应。

【临床应用】　

1.在围手术期的应用

（1）镇静 ，镇痛 ，减少麻醉药用量 ：右美托咪定的镇静催眠和抗焦虑作用主要通过与脑内蓝斑的α2肾上腺素受体作用，抑制去甲肾上腺素的分泌。 右美托咪定有“清醒镇静”的独特优势，尤其适用于神经外科，因病变涉及特殊功能区域，需不断进行神经功能评估测定，在此手术中，右美托咪定可以同时发挥镇静镇痛，没有呼吸抑制，容易唤醒的优点。

（2）稳定血流动力学，保护心肌：右美托咪定对血压呈双相作用，有剂量依赖性，也受给药速度的影响。快速输注右美托咪定可引起短暂的高血压，反射性降低心率，这主要是直接激活α2B受体产生的血管收缩作用。缓慢泵入右美托咪定可减弱这种高血压反应，持续输注可产生抗交感和增加迷走神经活性的作用，从而血压、心率降低。麻醉前静脉给予右美托咪定可以抑制气管插管时的血流动力学波动，并减少麻醉药物和阿片类药物的用量。在清醒经鼻气管插管的研究中，右美托咪定较芬太尼或丙泊酚组的血流动力学更稳定，患者的耐受性更好。在离体鼠心肌缺血实验模型中，缺血缺氧前给予右美托咪定可减少冠脉的血流量和心梗的面积，并改善冠脉血流量的恢复。在健康志愿者中研究右美托咪定的输注可减少心肌血流量和心肌需氧量降低，但不会引起心肌缺血的产生。

（3）对麻醉复苏及术后的影响 ：有研究观察使用右美托咪定后离开清醒室（PACU）的时间。 2.在 ICU 中的应用：右美托咪定具有清醒镇静的优点，唤醒后能合作交流，可以减少镇痛药的需求量，很好的耐受气管导管和机械通气，不延长拔管时间和出室时间，不影响皮质类固醇激素合成，不抑制白细胞功能，用于感染，脓毒血症，全身炎性反应的患者不增加风险且长时间应用无撤药反应。

图1为盐酸右美托咪定注射液

【主要参考资料】

[1]史曼,黄青青.右美托咪定的临床应用研究进展[J].现代医药卫生,2011,27(07):1022-1024.

[2]张瑶,李伟彦.右美托咪定临床应用的研究进展[J].医学综述,2013,19(04):693-695.

[3]鲍勃·杨,熙赞·康,斯妍娜,鲍红光,马大青.右美托咪定的实验研究和临床应用(英文)[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):1034-1040.