达比加群酯在肾功能不全者或合并用药时，剂量怎么选？

达比加群酯是一种单价直接凝血酶抑制剂，为前体药，口服后在血浆和肝脏经酯酶水解转化为具有活性的达比加群，以浓度依赖性方式阻断游离型及与血栓结合型凝血酶因子活性而发挥抗凝作用。

01结构特性

达比加群酯为胶囊制剂，内含多个小丸，酒石酸核心外层包裹达比加群酯，因达比加群的亲水性极性分子结构使其难以通过肠道被吸收，在其分子结构上加上1个亲脂性侧链后成为达比加群酯，使胃肠道吸收率升高1倍。

02药动学特点

达比加群酯口服后，绝对生物利用度为6-7%，2h内达血药浓度，与食物同服可使血药浓度延后2h，但不影响其生物利用度。该药的吸收和代谢呈酸依赖性，会受到胃肠道酸性环境的影响，抑酸药物（如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）可能轻微降低其生物利用度（约降低12-30%），但无临床意义。半衰期为12-17h，多次给药2-3d后达稳态，血浆蛋白结合为35%，且不依赖本药的血药浓度。具有中度的组织分布，分布容积为60-70L。20%达比加群酯经肝脏代谢，脏细胞色素P3A4未参与其代谢。主要经肾脏清除，清除率大于80%。

03剂量调整

本药剂量为150mg和110mg都具有良好的疗效和安全性，150mg、2次/d较华法林更减少卒中和血管性死亡，大出血风险与华法林相似；110mg、2次/d疗效不劣于华法林，但大出血和致命性出血的发生率更低，适于出血风险较高者。

注：110mg、2次/d未通过美国FDA认证，75mg、2次/d只在美国批准上市，用于CrCl 15-30 ml/min或CrCl 30-50ml/min及合并用部分增加达比加群酯抗凝效果的药物。

04与其他药物的相互作用

达比加群酯在体内转化为活性产物达比加群的水解过程不受细胞色素P450同工酶或其他氧化还原酶的影响，且在肝脏的代谢不经过细胞色素P450系统，对人细胞色素P450酶无体外作用。该药在吸收和经肾脏清除过程中均与P-糖蛋白（P-gp）转运过程有关。

药物相互作用对达比加群酯血药浓度的影响

注：对显著影响该药血药浓度的药物（显著升高或显著降低）尽可能不合用；对明显影响该药血药浓度的药物，合用时需考虑剂量调整。

非甾体类抗炎药长期与该药联用，会使后者的出血风险增加约50%，需谨慎。维拉帕米平片与该药联用，使后者血药浓度增加180%，但间隔超过2h影响不大；维拉帕米缓释片使该药血药浓度增加60%。抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）与该药联用未有疗效方面的影响。

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