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如何走出选择素比伏等核苷类药物的迷茫

发布日期:2010/12/27 7:19:50

慢性乙型肝炎病人用核苷类药治疗,极大多数可以迅速控制病情,口服方便,很少不良反应。现在已有素比伏(替比夫定)、拉米夫定阿德福韦恩替卡韦四种抗病毒类药物,可是如何才能走出选择核苷类药物的迷茫呢?

  素比伏、贺普丁、贺维力、博路定有核苷类药的共性,也有各自的特性。选择用什么药,当然要听医生的指导。但钱要从你的口袋里取出来,病生在你身上,你能不关注吗?

  用核苷类药要有什么思想准备?

  素比伏(替比夫定) 等核苷类药能直接抑制病毒复制,能较快降低血清HBV DNA水平。但不同药物有较大差异,也因病人治疗前的病毒水平而异。然而,核苷类药不直接抑制病毒抗原的合成,1年治疗只有20%左右的病人“大三阳”消失,变成小三阳,血清中检不出病毒,而肝内仍有少数病毒存在,因缺少免疫控制,停药后病毒又可能开始复制,病情会复发,所以仍需巩固治疗,经过一个时期的维持治疗才能取得抗病毒的疗效。

  核苷类药的另一个大问题是长期用药会发生耐药变异。许多病友用这类药物图个省事,以为只要每天吃一片药就行了,不对!你同样要定期去医院检查,同样要接受医生的指导。不然,一旦发生耐药性,那麻烦可就大了。

  用核苷类药能得到什么效果?

  核苷类药物能直接抑制病毒复制,能很快控制病情发展:极大多数慢性乙型肝炎病人只要几个月血清转氨酶就能正常;失代偿的肝硬化控制病情较慢,一般需要6个月以上,核苷类药不直接抑制病毒抗原的合成,1年治疗只有20%左右的病人“大三阳”消失。用核苷类药治疗的病人,常常肝功能试验正常了,血清HBVDNA检不到了,但还是“大三阳”。病情控制了,“大三阳”似乎是一顶空帽子,但如果不转换为“小三阳”,病情很不稳定,一停药多半早晚要复发。

  能稳当的控制病情发展:因这类药物能直接抑制病毒复制,除了很少数不顺应的病人,极大多数病人都能稳稳当当的控制病情发展:肝内炎症逐渐消散,肝纤维化停止发展,甚至已有一些结节的早期肝硬化也能逆转。

  核苷类药可以做粗略的比较吗?

  抗病毒作用:恩替卡韦,1年平均能降低7次方的血清HBVDNA;替比夫定,能降低6次方以上的血清病毒水平;拉米夫定更逊一筹,只能降低5次方多一些;阿德福韦最弱,1年只能降低4次方,约有30%的病人6个月时降不到2次方。随着病毒复制水平的降低,肝炎的症状和肝功能试验以相应的速度恢复,对于病情严重的病人当然希望能够尽早控制病情发展。阿德福韦对初治病人很少能在1年内完全降低血清病毒水平,肝功能试验恢复正常有时需要半年。临床实践与临床试验也不尽相同,素比伏性价比最高,认为对大多数病人已能满足抑制病毒的需要。

  不良反应:在这4种药物的临床试验中不良反应都很少,都较安全。拉米夫定已经用了10年,在我的病人中几乎没有发生过明显的不良反应。替比夫定与拉米夫定有相同的安全性。阿德福韦有轻度肾毒性,不能在肾功能不好的病人中应用,在无肾病的慢性乙型肝炎病人中罕见血清肌酐升高,但在28%失代偿的肝硬化病人发生肾毒性,几年前我曾在一位肌酐正常的老年病人应用3年,发生了肾功能衰竭,肾穿刺有隐匿性慢性肾炎,从此在老年病人中应用十分谨慎。恩替卡韦在啮齿动物试验中,以3~40倍的人用剂量发生了肺腺瘤、脑胶质瘤和肝癌,但在病人中未发现有此问题,8年的临床试验正在国内外进行中。

  耐药变异:拉米夫定耐药变异的发生率最高,1年时14%~32%,5年时达60%~70%;在有免疫虚损的病人中更易发生。替比夫定(素比伏)与拉米夫定同样发生YMDD变异,发生率较低,第1年只有4.4%,第2年达21.6%,优化病人个体化治疗,更能提高治疗成功率。。阿德福韦第1年几乎不发生耐药,4年累计达15%;在“小三阳”的病人中较高,5年中逐年发生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韦耐药率是很低的,初治病人2年只有3%,但在拉米夫定耐药的病人1年恩替卡韦耐药7%、2年16%。

  停药风险:核苷类药在一定时期内都需要维持治疗,停药过早都会复发,复发只要再用就是了,问题是其中少数病人会发生急性加剧,甚至发生灾难性的后果,阿德福韦在“小三阳”的病人中停药尤其要谨慎。

  按自己的病情怎样选择?

  如果病情很重、很急,当然以先用抗病毒作用强的药为好,争取尽早控制病情;病毒水平很高的病友也以先用抗病毒作用强的药为好,尽早抑制病毒复制,发生耐药变异的机率会很低。问题是抗病毒作用强的药价格较高,长期用药负担太重,只能量力而为;也可以在病情基本控制后改用低档的药物。

  老年病友极大多数是“小三阳”,复发率很高,而病毒水平大都不高,又能接受长期用药,不必要冒风险停药,一般并非必需用高档药物,拉米夫定不良反应很少,是较适宜的选择;阿德福韦也可用,但需定期检查肾功能。

  拉米夫定有较高的耐药发生率,和替比夫定可以交叉耐药。在开始用药前对长期治疗需要有预见和计划。

  理想的核苷类药物应该具有什么样的特点?

  第一、理想的核苷类药物应该可以快速抑制乙肝病毒。

  第二、能够使e抗原发生血清学转换,出现e抗体。

  第三、理想的核苷类药物治疗以后能够使患者的转氨酶正常。

  第四、如果能够达到表面抗体的出现是非常好的。

  第五、能够出现肝脏组织学的改善,这样就能够防止病人发展到肝硬化、肝癌。

  第六,病人用核苷类药物副作用比较小,因为我们不仅要病人的治疗作用,还要知道这个药物有没有副作用。

  第七、病人的耐药率比较低,因为我们乙肝抗病毒长期的治疗。

  第八、性价比比较好,药价比较便宜,大多数人都能够接受。

  乙型肝炎是一种顽固性疾病,人们一旦患了乙肝就会认为自己是得了“不治之症”,思想压力特别大,甚至产生悲观厌世的念头。还有很多乙肝患者治病心切,常常是有病乱投医,“打一枪换一个地方”,结果是治疗杂乱无章,往往使病情被延误。乙肝网提醒广大乙肝患者,治疗乙肝一方面要反对“亡国论”,患者应当树立战胜疾病的信心,另一方面要反对“速胜论”,要做好打“持久战”的思想准备。一般来讲,只要坚持服用药物,乙肝病毒转阴并不是梦。


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